Nutrición: Transición nutricional

La globalización se encuentra ligada a los rápidos cambios socioeconómicos, demográficos y tecnológicos; esto forma parte de la evolución y genera el proceso de la transición. Los alimentos, según Caballero [14], son el componente central de la supervivencia y, por lo tanto, parte fundamental de la evolución y del proceso de transición. Esta transición se ha visto afectada a nivel epidemiológico, demográfico y energético; a nivel epidemiológico, fue inicialmente descrita por Omran en 1971 [15]; a nivel demográfico, se puede observaren los países industrializados por los cambios que se detectan cuando se presentan elevada fertilidad y mortalidad, y luego se modifica a baja fertilidad y mortalidad; y, finalmente, la transición nutricional que, además, puede verse afectada por la propia alimentación.

En la figura 2, modificada de Popkin [16], se pueden observar estas interrelaciones.

Los seres humanos han sufrido cambios importantes en su actividad física y su estado nutricional, lo cual ha influido en el desarrollo de las enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición [17]. Estas etapas, según Popkin [18], no dependen de las eras históricas de la humanidad, sino que se diferencian por presentar características

nutricionales específicas de determinadas regiones geográficas y subpoblaciones económicas. Se pueden establecer las siguientes cinco etapas [16,18]: recolección de alimentos, hambrunas, recesión de hambrunas, aparición de enfermedades no transmisibles relacionadas con la nutrición y cambio de comportamiento. El foco principal se encuentra en las tres últimas etapas, los cuales se ven afectados por situaciones externas, tales como: la urbanización, el crecimiento económico, los cambios tecnológicos en el trabajo, el procesamiento de alimentos, la cultura y el crecimiento de la información masiva.

Los efectos de la modificación de los patrones implican un incremento en el consumo de alimentos, en la densidad calórica de los mismos, en la disminución del gasto energético, o en todas las anteriores. A nivel global, los mayores procesos subyacentes tienen que ver con el proceso de globalización, la información mediática y la influencia de las grandes multinacionales de alimentos.

En primer lugar, la globalización afecta varios procesos pues, a pesar de estar focalizada en los movimientos de capital, tecnología, bienes y servicios, tiene un efecto importante en los diferentes estilos de vida que están íntimamente relacionados con la dieta, la actividad y los desequilibrios energéticos, y correlacionados con la epidemia de obesidad.

Por ejemplo, los cambios tecnológicos generan una mayor facilidad para el acceso de alimentos, sin necesidad de “gastar ni consumir” importantes cantidades calóricas para obtenerlos. Los factores secundarios están relacionados con la disminución del gasto energético, debidos a la reducción del gasto calórico en el ámbito laboral, el incremento en la duración de los momentos de descanso sin la ejecución de actividad física, la facilidad en la adquisición de alimentos y, finalmente, la influencia de los medios publicitarios visuales y escritos. Los grandes supermercados han reemplazado a las tradicionales plazas de mercados que vendían alimentos frescos, facilitando de esta manera la adquisición y utilización de alimentos varios. En el caso específico de América Latina, la participación en el mercado de las ventas al por menor se ha incrementado de 15% en 1990, a 60% en el año 2000, según lo reporta Popkin [18], con base en el artículo de Reardon y Berdegue [19].

Según estos autores, en una región donde 39% de la población es pobre y 13% se encuentra en la pobreza absoluta, los supermercados juegan un papel importante en la alimentación diaria, tanto de pobres como de ricos. En los países de mayores ingresos de la región, como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica y México, el consumo al por menor variaba en un rango entre 45% y 75%. A los países mencionados corresponde el 86% del total de los ingresos y el 74% de la población de América Latina. En los porcentajes restantes, es decir, 14% de los ingresos y 26% de la población, la compra al por menor en supermercados representa entre el 20% y el 40%, según el país.

La facilidad en la adquisición de los alimentos genera ventajas y desventajas. Entre sus principales ventajas se encuentra la disponibilidad permanente de alimentos, lo cual genera un mayor consumo de alimentos que pueden alterar un buen estado de salud. Un ejemplo que se encuentra bien documentado [20] es el incremento en el consumo de proteínas de origen animal (leche, carnes, huevos), debido a su menor costo, la facilidad de mantenerlos refrigerados y la disponibilidad de leches de larga duración, sometidas al proceso de pasteurización a altas temperaturas. Esto ha generado un incremento, no sólo en el gasto energético a partir de grasas, sino también, en el consumo de grasas saturadas, con sus respectivas consecuencias metabólicas y nutricionales [6].Esto tiene otra implicación importante y es la utilización de los suelos para la producción de cereales necesarios para la alimentación del ganado; se estima un crecimiento alrededor de 3.000 millones métricos de toneladas para el 2020, lo cual significa el encarecimiento del precio de la tierra y de los cereales para consumo humano [21].

Popkin [22] cita las recomendaciones de Lichtenstein [23] del American Heart Association Nutrition Committee sobre el límite en el consumo de grasas saturadas, menos de 7% de las calorías totales, con el objeto de prevenir el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. A esto le podríamos agregar la importancia de limitar la ingestión de grasas trans a menos de 1% de las calorías, y del colesterol, a menos de 300 mg diarios. La publicación de la American Heart Association del 2009 contiene las mismas recomendaciones a este respecto [24].

En el proceso de globalización encontramos otros factores secundarios que afectan el gasto energético, como el tiempo que las personas invierten mirando televisión o en videojuegos, que reduce de forma importante su actividad física, y el consumo de golosinas o de comida rápida, en forma simultánea; esto, con el agravante de los anuncios publicitarios cada vez más frecuentes que incentivan el consumo de comida con alta densidad calórica. Algunos de ellos provienen de franquicias de otros países o son el resultado de adaptar comidas locales a comidas rápidas.

Una fuente importante de azúcares son los refrescos o bebidas azucaradas, responsables de promover la obesidad e incrementar los factores de riesgo cardiovascular, mediante cuatro mecanismos: el aumento calórico directo, la estimulación del apetito, los efectos metabólicos adversos derivados del consumo de jarabe de maíz rico en fructosa, y el reemplazo de estas bebidas por otros alimentos [25].

El primer factor, el incremento calórico, está dado por el aporte calórico de los refrescos, el cual es de 150 kcal por 350 ml, aproximadamente. Infortunadamente, se ha demostrado que la compensación fisiológica por energía consumida en forma líquida, no genera la misma sensación de saciedad que igual contenido calórico en forma sólida [26]; por lo tanto, el individuo compensa el déficit calórico. Es decir que si una persona se toma dos vasos de refrescos equivalentes a 300 kcal, no va a disminuir el consumo de alimentos equivalentes a estas calorías, sino que las va a ingerir adicionalmente.

En segundo lugar, la estimulación del apetito se relaciona con las rápidas variaciones de los niveles de glucosa e insulina que se producen como respuesta al consumo de carbohidratos de fácil absorción y con alto índice glucémico. En el momento en que los niveles de glucemia se disminuyen, el apetito se incrementa.

En tercer lugar, se encuentra el contenido de fructosa en la dieta, el cual proviene de tres fuentes principales: la fructosa natural presente en las frutas o en la miel, la sacarosa (azúcar común) y el jarabe de maíz rico en fructosa, cuya fuente es el almidón de maíz y se encuentra como edulcorante en los diferentes alimentos industrializados [27]. Los refrescos y las bebidas azucaradas, frecuentemente se endulzan con jarabe de maíz rico en fructosa (High Fructose Corn Syrup, HFCS), el cual favorece la lipogénesis hepática y estimula diferentes caminos metabólicos que no contribuyen a regular la ingestión de alimentos ni la homeostasis energética. Wolff [25] cita estudios de Elliot et al. [28], en animales, en los que se demuestra que el consumo de fructosa induce resistencia a la insulina, deteriora la tolerancia a la glucosa y produce hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e hipertensión.

En la figura 3 se puede observar la explicación bioquímica dada por Elliott [28], en la que muestra que el metabolismo hepático de la fructosa comienza con la fosforilación realizada por la fructocinasa, donde el carbono de la fructosa entra a la vía glucolítica a nivel de la triosa fosfatasa (dihidroxiacetona fosfato y gliceraldehído 3 fosfato). Al tomar esta vía metabólica, la fructosa pasa directamente, evadiendo el punto de control más importante mediante el cual el carbono de la glucosa entra a la glucólisis (fosfofructocinasas). En este punto, el metabolismo de la glucosa se limita por la inhibición de la retroalimentación proveniente del citrato y del ATP, lo que permite que la fructosa sirva como fuente no regulada para la lipogénesis hepática proveniente tanto del glicerol 3 fosfato como de la acetil coenzima A.

Sin embargo, debido a la polémica existente sobre este tema, en el 2007 se realizó un simposio, cuyos resúmenes se encuentran publicados en el American Journal of Clinical Nutrition del 2008, bajo el nombre de “High-fructose corn syrup: everything you wanted to know, but were afraid to ask” [29]. La información presentada indicó que el jarabe de maíz rico en fructosa es muy similar a la glucosa, pues contiene 55% de fructosa y 45% de glucosa y, según White [30], Fulgoni [29] y Melanson [31], no se encontraron diferencias significativas cuando se realizaron comparaciones entre el jarabe de maíz y la sacarosa. No obstante, es importante tener en cuentaque el jarabe de maíz rico en fructosa contribuye calóricamente con carbohidratos agregados en la dieta (las llamadas calorías vacías) y, por lo tanto, su ingestión se debe reducir en aquellos individuos que estén en un programa de reducción de peso.

El incremento en el consumo del jarabe de maíz rico en fructosa se genera al reemplazar la glucosa en los refrescos (Coca-Cola® y Pepsi-Cola®), los jugos y en los alimentos industrializados, debido a su similitud en composición, poder edulcorante, absorción, metabolismo y menor costo. La sacarosa y el jarabe de maíz rico en fructosa se agrupan como azúcares agregados (no se detectan fácilmente).Por lo tanto, su consumo se aumenta fácilmente por los diversos alimentos industrializados que los contienen, mientras que, como componentes naturales de la leche, la miel y la fruta, difícilmente se eleva inconscientemente en las mismas proporciones [32]. Melanson [31] menciona que, al comparar el jarabe de maíz rico en fructosa con la glucosa pura, la fructosa se asocia con insuficiente secreción de insulina y leptina, y con supresión de grelina. Sin embargo, en estudios a corto plazo, cuando el jarabe de maíz rico en fructosa se compara con la glucosa, que es el edulcorante más común, estas diferencias no son aparentes, y el apetito y la ingestión calórica no son diferentes.

Otros autores, como Duffey [33], Stanhope [34], Schaefer [35] y Malik [36], consideran que el jarabe de maíz rico en fructosa puede tener algunas características metabólicas que promueven de manera indirecta el sobrepeso o la obesidad.Según Stanhope [34], en sus estudios a corto y a largo plazo, el consumo de bebidas endulzadas con fructosa aumentó en forma importante las concentraciones posprandiales de triglicéridos, en comparación con aquellas bebidas endulzadas con glucosa. Duffey et al. [33] son enfáticos en resaltar la importancia en el incremento paulatino e invisible del jarabe de maíz rico en fructosa, que afecta el total de calorías diarias ingeridas.

Finalmente, es interesante revisar el artículo de Malik et al. [36] publicado en la revista Medicare y Medicaid, en el que se menciona la influencia de las bebidas endulzadas como el contribuyente más importante de la ingestión en Estados Unidos de azúcar agregado y, por lo tanto, causante del aumento de peso, y del riesgo de presentar diabetes mellitus de tipo 2 y su consecuente riesgo cardiovascular.Además, se puede mencionar la publicidad y el mercadeo intenso de los refrescos para niños y adolescentes [37], ya que, sólo en el 2004, Coca-Cola® gastó US$ 2.200 millones en promociones globales [38,39,40,41,42].

El cuarto factor es el reemplazo de alimentos de mayor calidad nutricional por refrescos que sólo contienen calorías vacías. Un ejemplo es la leche, la cual aporta mejores beneficios nutricionales y suple las necesidades diarias de proteínas, calcio, magnesio, cinc y vitamina A. Un déficit en su consumo aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas de huesos.

Brownell [43], en su artículo, sugiere la imposición de impuestos a los refrescos y a las bebidas azucaradas o endulzadas, incluso las bebidas deportivas, ya que se pueden considerar como el único y mayor responsable de la epidemia de obesidad en ese país.Existe mucha oposición y controversia sobre la medida, pues se cuestiona la imposición de impuestos a los alimentos. Sin embargo, estas bebidas no se pueden considerar como necesarias en la dieta del ser humano; por el contrario, contribuyen a incrementar las enfermedades relacionadas con la nutrición y, por lo tanto, los costos en salud.

Brownell [43] estima que la contribución a los costos en salud por dietas no saludables es alta y continúa incrementándose. Sólo el tratamiento para sobrepeso y obesidad en Estados Unidos equivale a US$ 79.000 millones anuales y la mitad de esta cifra debe ser pagada por Medicare y Medicaid. A esta cantidad faltaría agregarle los gastos deriva dos de las enfermedades relacionadas con la dieta que afectan, entre otras, la productividad laboral, el aumento del ausentismo, los resultados escolares deficientes y la reducción de personal apto para ser reclutado en el ejército.

México es el país de América Latina más afectado por el consumo de refrescos y bebidas endulzadas o azucaradas. En el estudio realizado por Barquera et al. [44], se usaron dos fuentes: la Encuesta Nacional de Nutrición y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del 2006. En la primera se incluyeron 416 adolescentes (de 12 a 18 años) y 2.180 jóvenes (de 19 o más años), y en la segunda, 7.464 adolescentes y 21.113 adultos, y se encontró entre 1989 y 2006 un incremento en el consumo de refrescos en los hogares de 48% a 60%. El porcentaje de ingestión total de calorías en refrescos o bebidas azucaradas, en adolescentes y adultos mexicanos, fue de 22,5%, mucho mayor que el obtenido en la encuesta realizada en Estados Unidos, que fue equivalente a 21% [41].

Es visible la necesidad de disponer fácilmente de agua potable. En México no se dispone de agua potable en el grifo [45], por lo que los mexicanos tienen que utilizar agua embotellada y jugos industrializados, como una alternativa a los refrescos. El 37,2% de la ingestión total de calorías de los mexicanos proviene de calorías vacías, generadas por el consumo de refrescos y bebidas azucaradas, lo cual contribuye al sobrepeso, la obesidad y las enfermedades secundarias, ya que las personas prefieren comprar refrescos o jugos en vez de agua, debido a que les parece que tienen mejor sabor y los satisface más.

Una hidratación adecuada es necesaria para mantener el volumen sanguíneo y una función renal apropiada, y para prevenir el estreñimiento. El agua es la mejor elección para el reemplazo de líquidos por vía oral. En los países desarrollados, el agua se encuentra disponible, no tiene costo y es una fuente sin contaminación. No podemos decir lo mismo en los países en desarrollo, como México, en los cuales el agua es impotable y se tiene que comprar agua embotellada, la cual resulta más costosa que los refrescos.

Los resultados de diferentes estudios epidemiológicos muestran que las personas que consumen agua presentan una ingestión energética significativamente menor, que corresponde a 194 kcal diarios y equivale a 9% [46], en comparación con los que consumen otro tipo de bebida. Además, existen pruebas de las ventajas del consumo de agua antes de las comidas o durante ellas, ya que reduce el apetito e incrementa la sensación de saciedad, en contraste con lo que sucede con los refrescos regulares o dietéticos, los cuales estimulan el apetito debido al intenso sabor dulce que presentan [36].

En Bogotá se adelantó un estudio en el 2006 para determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, en 3.075 niños en edad escolar (de 5 a 12 años), de niveles socioeconómicos bajos y medios, que asistían a primaria en colegios públicos. Se encontró una prevalencia de 11,1% de obesidad y sobrepeso. Además, se pudo determinar que el sobrepeso se encontraba asociado con un patrón dietario de “picar” y con la ingestión frecuente de hamburguesas y perros calientes [47].

La American Heart Association emitió en el 2010 una declaración científica recomendando limitar el consumo de adiciones de azúcar a no más de 100 a 150 kcal diarias [48].