Epilepsia Primaria: Proceso diagnóstico
Se consideró un paciente sospechoso de tener problemas de atención si se encontraban datos positivos al interrogatorio de síntomas de acuerdo a los criterios DSM IV para TDAH, por observación clínica y de acuerdo a resultados de subpruebas del WISC lll-R (Figuras incompletas) y la ENI (comprensión de ordenes complejas, repetición de oraciones por efecto de tamaño de estímulo, velocidad de procesamiento en lectura y escritura, serie de dígitos, cálculo serie directa e indirecta).
Las pautas diagnósticas para trastornos de aprendizaje se realizaron con base en los criterios diagnósticos del DSM IV (Trastorno específico del aprendizaje de lecto-escritura y cálculo). Se consideró, por recomendaciones de la autora de la escala ENI Dra. Esmeralda Matute, trastorno específico del aprendizaje cuando presenta puntuaciones inferiores al percentil 26 (promedio bajo) en las siguientes áreas:
Trastorno específico de la lectura:
2 o más puntajes por debajo de percentil 26 en Velocidad Lectora + 2 o más puntajes por debajo de percentil 26 en precisión o comprensión. En caso de presentar < 2 puntuaciones por debajo en cualquier combinación indica dificultades en un área particular de la lectura.
Trastorno de la expresión escrita:
2 o más puntajes por debajo de percentil 26 en precisión +2 puntajes por debajo del percentil 26 en velocidad, ó 2 o más puntajes por debajo de percentil 26 en precisión +2 puntajes por debajo en comprensión, ó 2 o más puntajes por debajo de percentil 26 en velocidad +2 puntajes por debajo de percentil 26 en comprensión. Los errores en 1 puntuación por debajo de percentil 26 en las subpruebas de cálculo para diagnosticar este trastorno +1 puntuación adicional de las otras pruebas de habilidades lógico matemáticas por debajo del percentil 26.
Esquema metodológico
Consideraciones Éticas
En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y su bienestar,para cumplir esta norma se realizó consentimiento informado a los padres y asentimiento a los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, con la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento del estudio.El consentimiento informado cuenta con todas las recomendaciones que están formuladas en este escrito.
Se contó con la revisión y aprobación del protocolo por los comités de ética de las instituciones en las cuales se realizó el estudio.
Según el artículo 11 del capítulo 1 de la resolución 008430 de 1993, del ministerio de salud, nuestro trabajo se clasifica con Riesgo Mínimo, por lo que es prospectivo y emplea el registro de datos a través de procedimientos comunes como la entrevista, el examen físico y la evaluación neuropsicológica por medio de escalas.
Es de anotar que el objetivo final es la mejoría del bienestar social importante para la comunidad atendida en la Fundación Hospital de La Misericordia y ta Liga Central Contra la Epilepsia.
Se cumplieron todas las indicaciones exigidas en el capítulo III de la resolución 008430 ya que se trata de población pediátrica.
Resultados
Se realizó una revisión de la bases de datos de la Liga Central Contra La Epilepsia, La Fundación Hospital de la Misericordia y de la consulta de los Neuropediatras del servicio Neuropediatría de la Universidad Nacional de Colombia. Se encontró un total de 169 registros de pacientes, que tenían diagnóstico probable de epilepsia primaria generalizada, de estos no se pudo contactar a 71 pacientes por número ocupado, número errado, traslado de vivienda, 29 no cumplían los criterios de inclusión, ya que no estaban en el rango etario del estudio, tenían diagnóstico clínico de retraso mental, trastorno del aprendizaje y enfermedad crónica (como hipotiroidismo, leucemia linfoide), en 10 pacientes al revisar la historia clínica el diagnóstico era de una epilepsia focal y 4 de epilepsia sintomática generalizada, 2 pacientes tenían diagnóstico de trastorno afectivo, 1 paciente con diagnóstico de trastorno visoespacial y 9 pacientes vivían en otra ciudad. De los pacientes que cumplían criterios, 3 no aceptaron participar en el estudio y 4 no asistieron a la cita.
Fueron evaluados 36 pacientes, de los cuales 4 fueron excluidos por tener puntuación WISC en rango de Retardo Mental y en 34 se completó la evaluación con las subpruebas para diagnóstico de problemas de lectoescritura y cálculo. (Figura 2).
De los 34 pacientes evaluados 19 (59.37%) eran del género femenino (Figura 3). El rango de edad estuvo entre 7-16 años, con un promedio de 12.5 años (con una desviación estándar de 2.9).
El 62,50 % de los pacientes acudían a colegios públicos y el 37,5% restante lo hacían a colegios privados. Ninguno de estos niños se había ausentado de clases más del 10% del calendario escolar.93,5% pertenecían a estrato socioeconómico 2 y 3.
El 25% de los niños han perdido un año escolar.Se preguntó a los cuidadores como percibían el rendimiento académico de los niños según los resultados escolares e informes de los maestros, se encontró que en 15 (46,88%) los percibían condesempeño escolar regular, 14 (43,75%) como bueno y en 3 (9,37%) era malo.
En cuanto a la historia de la epilepsia se encontró que un 50% de los pacientes tenían más de una crisis (ausencias, mioclonías y/o tónico clónico generalizadas), el 28,12% tenían solo crisis tónico clónico generalizadas y el 21,87% solo presentaban crisis de ausencias. El 59,38% de los pacientes tenían antecedente familiar de epilepsia en algún familiar tanto de primer como de segundo grado.
El tiempo desde inicio de las crisis en promedio fue de 3,62 años (0-13 años). De los pacientes evaluados, 20 (62,5%) habían iniciado crisis antes de los 12 años. Para evaluar la frecuencia de crisis se tuvo en cuenta el promedio de crisis durante el último año, donde se encontró que 6 pacientes (18,75%) tenían crisis casi diarias, 7 pacientes (21,87%) tenían crisis semanales, 9 pacientes (28,12%) tenían crisis mensuales y 10 (31,25%) presentaban crisis anuales.
Por otra parte se observó que el promedio de tiempo libre de crisis fue de 454,16 días, con un rango intercuartil que se encuentra entre 60-720 días.
El 34,37% de los pacientes tenían alteraciones en el último electroencefalograma (EEG) interictal de control, no se realizó EEG con fines de este estudio.
En cuanto al manejo, el tiempo promedio de tratamiento fue de 3,62 años. El 87, 50% de los pacientes estaban en monoterapia, el 81,25% de los pacientes evaluados recibían tratamiento de primera línea con ácido valproico. Las características demográficas y clínicas se presentan en la Tabla 1.
La evaluación inicial de coeficiente intelectual mostró 4 pacientes con puntaje compatible con retardo mental, que fue necesario excluir de la muestra, el 50% de los pacientes tenían un puntaje de Cl promedio, la distribución de los pacientes según el nivel de inteligencia se muestra en la Figura 4.
La frecuencia de trastornos específicos del aprendizaje fue del 34,38%, se encontró que el 18.75% de los niños tenían trastorno especifico del aprendizaje de la lectura, el 25% de la escritura y el 21,8% del cálculo. El 93.8% de los niños con problemas de aprendizaje tenían dificultades en las tres áreas (lectura, escritura y matemáticas).De los pacientes evaluados se encontró tanto en la evaluación de Neuropediatría y durante la aplicación de las escalas, por observación y por resultados de subpruebas del WISC lll-R (Figuras incompletas) y la ENI (comprensión de ordenes complejas, repetición de oraciones por efecto de tamaño de estímulo, velocidad de procesamiento en lectura y escritura, serie de dígitos, calculo serie directa e indirecta), pacientes con dificultades compatibles con TDAH. Aproximadamente el 40,63% de los niños evaluados tienen dificultades en atención, que deben evaluarse de forma más completa con escalas a maestros (Figura 5).
Al realizar un análisis bivariado de los pacientes con dificultades en la atención en este grupo de pacientes se encontró una media del puntaje de Coeficiente Intelectual total de 99.05 (SD 5.18) comparado con un Cl de 106.54 (SD 7.04) en los pacientes con atención normal, dicha diferencia no fue estadísticamente significativa (p=X). No fue posible correlacionar datos de tipo de crisis, frecuencia de crisis, tiempo de evolución de la epilepsia y tiempo libre de crisis.
En el análisis de las diversas áreas evaluadas en las pruebas de Cl (Verbal, manipulativo), no se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con y sin problemas de atención, lo que indica que los pacientes no presentaban dificultades atencionales en relación con un coeficiente intelectual bajo. Las características clínicas y demográficas de los pacientes con posible TDAH se muestran en la Tabla 2.
Al revisar los resultados de las subpruebas se encontró que las velocidades de lectura y escritura se vieron afectadas tanto en los niños que tenían problemas de atención como en los que no. El 51,6% tenían puntajes por debajo del promedio en velocidad de lectura en voz alta, el 77,4% en velocidad lectura en voz baja, el 67,74% mostró bajo rendimiento en velocidad de copia de un texto y el 64.28% en recuperación escrita Figura 6.
En las pruebas de escritura, 19 niños 59.3% tienen bajo rendimiento en al menos una de las subpruebas de velocidad, precisión y composición narrativa, siendo la longitud de la producción narrativa (72.4%) y velocidad de copia (67.74%) los más afectados.
Los resultados de las pruebas de habilidades Metalingüísticas mostraron que el 18,75% de los casos presentaban alteraciones importantes a estenivel y que un 28,13% presentan dificultades en áreas específicas como síntesis fonémica, conteo de sonidos, deletreo y conteo de palabras.
De las alteraciones cualitativas de la escritura en los 19 pacientes que no tenían trastorno especifico del aprendizaje, pero presentaban fallas en áreas especificas, como en velocidad en 6 niños (31,57%), texto espontaneo pobre en 8 niños (42,1%), ortografía en 4 niños (21%), inadecuada segmentación en 3 niños (15,7%) y por último omisión de letras en 1 niño (5,26%).
Las alteraciones cualitativas de la lectura que se presentaron en niños que no tenían trastorno específico del aprendizaje, estaban en relación con velocidad de lectura en voz alta y voz baja.
En nuestra serie de pacientes no fue posible relacionar la presencia de TEA y problemas atencionales con factores específicos, ya sean propios de la epilepsia, demográficos o de tipo psicosocial
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