Enfermedad graves-basedow: Métodos de Diagnóstico

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico

A mediados del siglo pasado, la limitada sensibilidad de los ensayos de los análisis hormonales, obligaba a buscar alternativas para realizar un diagnóstico más acertado de los pacientes. Basados en la experiencia clínica lograron diseñar escalas de gravedad en los diversos tipos de disfunción tiroidea, de cierta forma se enfrentaban con el problema que al ser poco sensibles las pruebas realizadas en el laboratorio, tenían que buscar desde el punto de vista clínico puntajes o escalas que aportaran cierta precisión en el diagnóstico y severidad del hipertiroidismo; sin embargo, con la notoria mejoría en la sensibilidad y especificidad de las pruebas actualmente disponibles para el diagnóstico de la disfunción tiroidea dichos puntajes y escalas han caído en desuso. Si se tiene en cuenta que la medición de forma aislada de la TSH, T4 libre y T3 libre podría no reflejar el efecto tisular de las hormonas, y dado que la severidad del hipertiroidismo generalmente no refleja la magnitud del cambio en los valores de hormonas tiroideas, es lógico plantear que la aplicación de dichos puntajes y escalas tendrían un lugar en el enfoque diagnóstico del hipertiroidismo y en la respuesta al tratamiento. En la década de los 70 la EGB se englobaba en tres grandes grupos de signos y síntomas, el primero de ellos se refería al hiperfuncionamiento tiroideo más la presencia de hipersensibilidad catecolaminérgica; el segundo grupo se refería a la presencia de bocio más la presencia de soplo tiroideo; el tercer grupo hacía alusión a los signos oculares de la enfermedad (47).

En 1959 Crooks y colaboradores describieron un método estadístico de ayuda en el diagnóstico de la tirotoxicosis, asignando un puntaje ponderado en 19 signos y síntomas diferentes, el puntaje era capaz de discriminar entre personas con y sin tirotoxicosis con un grado de sensibilidad relativamente alto. La fortaleza de este puntaje era su dependencia de los síntomas clásicos de hipertiroidismo y su debilidad era el hecho que la mayor parte de los hallazgos se basaban únicamente en la presencia o ausencia del factor estudiado. Los autores además aplicaron su sistema de puntuación en la evaluación del tratamiento, y fueron capaces de contrastar la eficacia de diferentes modalidades terapéuticas (48). Con el fin de mejorar la evaluación clínica de los sujetos con hipertiroidismo los mismos autores propusieron y validaron la escala de síntomas de hipertiroidismo, la cual se aplicaba al diagnóstico y tratamiento de personas con EGB.

Cuando a los pacientes con EGB, recién diagnosticados y sin tratamiento se les aplicaba la escala de síntomas en mención el puntaje promedio reportado fue de 24,3±4,6; el cual demostró ser significativamente mayor que el puntaje reportado para los mismos pacientes bajo tratamiento con betabloqueadores (14,3±5,9) y que a su vez fue significativamente superior que el puntaje para pacientes que permanecieron eutiroideos (4,7±2,2). Cuando la escala fue aplicada a un amplio grupo de personas con EGB recién diagnosticados no hubo correlación entre la escala de síntomas de hipertiroidismo y los niveles séricos de T3 total, T4total y el índice de tiroxina libre (48); la escala se correlacionó directamente con parámetros como el tamaño del bocio e inversamente con la edad –probablemente por la menor prevalencia de síntomas adrenérgicos en personas mayores de 50 años-.

Sir Edward Wayne también describió una escala denominada índice de Wayne; el propósito de este índice era ayudar al diagnóstico del hipertiroidismo y limitar la necesidad de realizar otras pruebas diagnósticas. El puntaje abarcaba valores desde +45 hasta –25; un puntaje menor a 11 define “eutiroidismo” mientras que un valor mayor a 19 implica “hipertiroidismo tóxico” (47). Los valores entre 11 y 19 se clasifican como “dudosos”, el índice de Wayne aporta una exactitud diagnóstica del 85%.

Índice de Wayne

La escala de síntomas hipertiroideos también se ha aplicado en sujetos con EGB para evaluar la respuesta a varias formas de tratamiento en aquellos con hipertiroidismo, demostrando ser sensible a los cambios en los componentes adrenérgicos y metabólicos, sugiriendo su utilidad en la evaluación clínica y manejo de sujetos con tirotoxicosis. (49)

Las diferentes escalas reportadas no son aplicadas sistemáticamente en la práctica clínica, ya que las manifestaciones clínicas de la EGB no son universales ni se extienden a todos los pacientes (ni siquiera a la mayoría). Sin embargo, es de esperar que para dichas escalas entre más alto el puntaje final mayor es la probabilidad de identificar correctamente –desde el punto de vista clínico- a personas con hipertiroidismo.

Diagnóstico por medio del laboratorio

Todos los pacientes que se presentan en estado hiperadrenérgico, con exoftalmos, bocio y dermopatía virtualmente tienen EGB; no obstante, no en todos los casos las manifestaciones son floridas. El diagnóstico de la EGB se realiza con base en un adecuado juicio clínico y a las expresiones bioquímicas de la enfermedad. Desde el punto de vista del laboratorio la medición de la TSH (idealmente junto a la medición de T4 y T3 en su fracción libre) permite identificar los casos de hipertiroidismo, la supresión en el nivel de TSH junto a un aumento en los niveles de T3 y T4 libre permite identificar al paciente con hipertiroidismo primario; la presencia de TSH suprimida, con niveles de T3 y T4 libre normales identifica al paciente con hipertiroidismosubclínico; lo que en esencia permite clasificar al paciente con hipertiroidismo por EGB desde el punto de vista clínico/laboratorio como Florido, Bioquímico y Subclínico, reconociendo entonces que en todos los casos el nivel de TSH se encuentra por debajo del rango normal, y en muchos casos se presenta con una supresión marcada.

La medición de la TSH a través de diferentes formas y ensayos se ha clasificado en “Generaciones” basada en la sensibilidad funcional del ensayo; la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (NACB –por sus siglas en inglés-) recomienda que los diferentes laboratorios utilicen ensayos con sensibilidad funcional de tercera generación o mayor. El rango “normal” poblacional para el valor de TSH oscila entre 0,4 y 4,0 mU/L –Basado en el 95% de los valores vistos en personas aparentemente sanas- (51).

La medición de la T3 y T4 en su forma total es poco utilizada hoy en día, ya que en un 99% se encuentran ligadas a proteínas de unión (Globulina Ligadora de Tiroxina –TBG-, Albúmina y Transtirretina), originando que los valores de T3 y T4 varíen de acuerdo a cambios en el nivel de dichas proteínas de unión ó a alteraciones en la afinidad de la unión. Existen muchos factores que alteran el nivel de las proteínas de unión de las hormonas tiroideas, ya sea elevando o disminuyendo su nivel, entre los que lo elevan se destacan el embarazo, hepatitis y medicamentos como estrógenos, mitotane y opiáceos, entre otros; entre los factores que disminuyen los niveles de dichas proteínas de unión se destacan el síndrome nefrótico, desnutrición, cirrosis hepática y medicamentos como los esteroides y los andrógenos. Las variaciones que pueden presentarse en los resultados de las mediciones de T3 y T4 total pueden reducirse de forma sustancial, pero no definitiva con la titulación de T3 y T4 en su fracción libre; en realidad no existe un método definitivo para medir exactamente la fracción libre de hormonas tiroideas, y algunos medicamentos como diuréticos, anticoagulantes como heparina, salicilatos y anticonvulsivantes pueden originar variaciones importantes en los resultados de la T3 y T4 en su fracción libre (52).

Otros parámetros de laboratorio, como la titulación del Anti-TSHr puede tener utilidad en algunos casos, pero no es un pre-requisito para realizar el diagnóstico de EGB; la relación entre la medición del Anti-TSHr y EGB utilizando los ensayos disponibles es compleja y poco entendida, probablemente por las propiedades funcionales inherentes del Anti-TSHr, la variabilidad de los diseños de los estudios y la metodología de los ensayos realizados.

Algunas recomendaciones para la medición del anti-TSHr son (53,54):

a. Como prácticamente todos los pacientes con EGB tienen la expresión de dichos anticuerpos, su detección es útil para el diagnóstico serológico de hipertiroidismo de etiología autoinmune.
b. Por lo anterior, la detección de dichos anticuerpos permite diferenciar el hipertiroidismo de origen autoinmune de aquel de etiología no autoinmune.
c. La expresión de los anticuerpos, especialmente cuando están en títulos elevados puede predecir la presencia de oftalmopatía en EGB.
d. La presencia de estos anticuerpos puede predecir las recaídas o las remisiones en aquellos
pacientes que reciben manejo con Tionamidas, aunque este aspecto es discutido.
e. En mujeres con antecedentes de EGB, las cuales han recibido manejo previo con I-131 o manejo quirúrgico se recomienda la titulación temprana del anticuerpo, ya que la expresión de los mismos, independientemente del estado funcional tiroideo de la madre, sirve como predictor de hipertiroidismo neonatal.
f. En el embarazo, en aquellas con manejo actual con anti-tiroideos ó en aquellas con antecedentes previos de hijos con hipertiroidismoneonatal. En dichas pacientes se recomienda titular el Anti-TSHr en el primer trimestre y a la semana 22-26 de gestación.
g. En pacientes con bocio multinodular hipertiroideo, en el que se encuentran hallazgos de oftalmopatía y/o dermopatía, la medición y la expresión del anticuerpo ayuda a identificar
aquellos pacientes con EGB que se ha expresado sobre un bocio multinodular.
h. En personas con tirotoxicosis, en el contexto del Síndrome de reconstitución Inmune, en aquellos que reciben manejo con agentes que inducen depleción de linfocitos como el Alemtuzumab (AMPCATH) y en sujetos en terapia anti-retroviral por infección por VIH (HAART). En ambos casos se puede producir disfunción tiroidea, hipertiroidismo y títulos positivos de Anti-TSHr.
i. Presencia de orbitopatía unilateral ó con eutiroidismo.
j. Presencia de orbitopatía con hipotiroidismo.

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