Medicina, Sida- Tuberculosis La Epidemia del Siglo XXI

Académico Dr. Gilberto Rueda Pérez*

La tuberculosis ha acompañado al hombre desde sus orígenes. Debido a su enorme contagiosidad se convirtió con el pasar de los años en un proceso endémico a nivel mundial que, por no tener causa conocida llevó al hombre a atribuirla a procesos sobrenaturales que incluían a partir del Levítico (Cuadro 1) el castigo de Dios.

Levítico

Fue solamente hasta 1882, cuando Roberto Koch tras completa investigación bacteriológica presentó sus estudios ante la Sociedad de Fisiología de Berlín en los cuales demostró, sin lugar a dudas, que la tuberculosis era producida por contaminación del hombre por el Micobacterium tuberculosis aclarando de una vez por todas la etiología y la forma de transmisión de la enfermedad.

Este descubrimiento científico se puede considerar el más grande en la historia de la tuberculosis y después del descubrimiento de las bacterias por Pasteur, el más destacado en la historia de la Bacteriología. Este llevó a los científicos del mundo entero a la máxima exultación pues, al conocerse su causa etiológica bacteriana, era de suponer que la curación del proceso estaba al alcance de la ciencia pues las investigaciones deberían dirigirse hacia el producto farmacéutico o biológico que pudiera atacar y destruir el bacilo; el mismo Koch produjo la tuberculina, derivada de las proteínas del bacilo y consideró erróneamente que ésta constituiría el elemento necesario para la curación de la TBC. Pero esto no fue así, la tuberculina no conducía a la curación y en la actualidad se utiliza como método de detección de infección tuberculosa únicamente.

Koch defendió hasta su muerte el efecto curativo de la tuberculina.

La tuberculosis continuó atacando al hombre a través de los años y aunque en las últimas décadas la incidencia disminuía en forma persistente entre un 2 y un 5% anual a consecuencia de los métodos de control establecidos, vino a observarse que esta tendencia decreciente se estabilizaba y a partir de 1984, comenzaba a ascender paulatinamente y, en algunas regiones del planeta en forma vertiginosa.

Este despertar del proceso llamó naturalmente la atención de los científicos, algunos de cuyos exponentes más destacados se reunieron en Londres en abril de 1993 en la Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical, para celebrar el tercer Foro sobre tuberculosis que se llamó De regreso al futuro (Back to the future) con el objeto de analizar las causas productoras de este inesperado ascenso.

Este renacer de la tuberculosis en el mundo se destacaba desde hacía algún tiempo no solamente en las revistas médicas sino que en los periódicos diarios y en los magazines semanales tanto de Europa como de los EE.UU., se observaban con gran frecuencia llamativos titulares referentes al asunto.

El factor hallado como el más relievante en la patología actual que pudiera destacarse como el causante de esta reactivación, fue el Síndrome de Inumodeficiencia Adquirida SIDA nuevo proceso descrito clínicamente en 1981 y cuya causaetiológica es descubierta por Montagnier en Francia y Gallo en EE.UU. en 1983 -101 años después del descubrimiento de Koch-, un virus de características especiales entre ellas las mutaciones frecuentes, proceso que se propagó rápidamente primero entre los negros especialmente de Haití, luego entre los homosexuales y posteriormente cubriendo todos los estratos humanos, tanto en sexo, como en estado socioeconómico y razas, para convertirse en la epidemia más peligrosa y de más difícil control que ataca en la actualidad al hombre.

Al coincidir la iniciación de la epidemia de SIDA con el alza en la incidencia de TBC, los estudios del Foro menciona do fueron dedicados especialmente a la simbiosis de estos dos procesos patológicos, que constituyen sin duda la llamada EPIDEMIA DEL SIGLO XXI.

Analizaremos algunos de los factores relacionados con el tratamiento de la tuberculosis (Cuadro 2), principiando por la cura sanatorial iniciada por Bremer en 1859, que tendía a separar al enfermo tuberculoso de su medio ambiente familiar y de trabajo, para aislarlo en lugares especialmente dedicados a su atención de tipo nutricional, de reposo físico e intelectual, de aire puro y de buenas costumbres, con lo cual, años antes del descubrimiento de la contagiosidad y de la existencia del germen productor, se lograban remisiones del proceso que hacían posible la recuperación transitoria de los pacientes, quienes salían de los sanatorios para volver a ellos posteriormente y para encontrar en un porcentaje altísimo la muerte final como remedio a su largo proceso de enfermedad.

Tratamiento tuberculosis

Roberto Koch en 1892 descubre el germen y su derivado la tuberculina, que preconiza como el tratamiento específico para la TBC equivocadamente.

Debe destacarse el descubrimiento de Paul Erlich en 1905, de la primera droga curativa verdadera, el Salvarsan-606 que, aunque no para la tuberculosis, al serlo para otro gran flagelo de la humanidad: la sífilis, condujo a los investigadores a derivar sus ensayos hacia el descubrimiento de principios activos químicos capaces de destruir otros gérmenes.

Entre 1928 y 1936 Alexander Fleming y Howard Florey descubren la Penicilina, primer antibiótico activo contra gérmenes tan virulentos como el estafilococo, el treponema pálido, el neumococo, etc., etc., no así contra el Micobacterium tuberculosis, pero se destaca lo mismo que en el caso de Erlich, por ser el origen de los antibióticos que necesariamente influyeron en los científicos en la búsqueda de productos de este orden contra el M. tuberculosis.

Debe destacarse asimismo el descubrimiento de Rene Dubos en 1930, del Cramberry bog bacillus, especie encontrada en la tierra de cultivo de las fresas o arándanos y que produce una enzima destructora de la cápsula bacteriana, descubrimiento de destacada importancia en la aplicación terapéutica de los antibióticos.

En 1930 Gerhard Domagk descubre las Sulfonamidas, abriendo nuevos horizontes a la farmacología aplicada al hombre,

Entrando ya a la farmacología propia de la tuberculosis, solamente hasta 1944 Selman Wacksman descubre en los EE.UU., la Estreptomicina, antibiótico capaz por sí solo de destruir en pocas semanas el bacilo de Koch (Cuadro 3). Fue la poteosisde los descubrimientos sobre drogas antituberculosas, el mundo entero tanto en el área científica como entre los enfermos y en general las personas involucradas en una u otra forma con los estragos producidos por la terrible peste blanca, celebró el descubrimiento y consideró llegado el fin de la endemia.

Descubrimiento tratamiento tuberculosis

Pero esto no resultó totalmente cierto. EIM. tuberculosis demostró tener una capacidad extraordinaria de defensa ante su atacante, y desarrolló rápidamente resistencia a la Estreptomicima, con las consecuencias naturales de la reactivación del proceso en forma más severa que antes de la droga.

Posteriormente en 1946, Jorgen Lehman descubre el ácido paraaminosalicílico PAS, producto de difícil administración por la gran cantidad de tabletas que debían ser ingeridas diariamente produciendo efectos secundarios e intolerancias frecuentes, pero de buena actividad bacteriostática que unida a la estreptomicina retardaba la aparición de resistencias.

En 1951 Herbert Fox en EE.UU. avanza más en la farmacopia antituberculosa, encontrando la Thiosemicarbarsona y la Isoniacida, hidrácida del ácido isonicotínico, droga ésta última la más activa hasta esa época, contra el germen y que en combinación con las atrás descritas, producían realmente y por primera vez, administradas por períodos de 1 año y a veces aún más largos, la curación de la tuberculosis.

En 1955 Kushner y Mackenzie descubren la Pirazinamida, producto activo que por su utilización en dosis muy altas produjo fenómenos adversos especialmente de tipo hepático y dermatológico muy graves que obligaron a descontinuarla, para, en las épocas actuales, volver a utilizar en dosificaciones razonables y constituirse en una de las drogas más útiles para evitar las reactivaciones.

Sensi en Italia descubre en 1963 el antibiótico más utilizado hasta el presente contra el germen: La Rifampicina, que en combinación con la estreptomicina, la isoniacida y la piracinamida constituyen el tratamiento curativo actualmente utilizado a nivel mundial y que condujo ciertamente a la disminución de la incidencia de la tuberculosis que hemos descrito anteriormente.

Debe destacarse el hecho de que la rifampicina constituye la última droga efectiva encontrada durante los últimos 30 años. Posteriormente aparecieron el Ethambutol (1967), droga altamente difundida especialmente en América, que contribuyó a complementar el cuadro farmacológico actualmente en uso. Aparecieron así mismo otras drogas de tipo secundario como la cicloserina, la Ethionamida, las quinolonas, la Anzamicina, La Clofazinina que no han agregado mayor efectividad al tratamiento actual.

La combinación ya mencionada de las drogas más útiles condujo a los tratamientos acortados supervisados de seis a nueve meses de duración, utilizados en todas las regiones del mundo en los esquemas que se representan en los cuadros 4 – 5.

Tratamientos acortados

Tratamiento pediatrico

La aplicación de estos esquemas aceleró aún más la tendencia a la declinación de la incidencia de casos nuevos de tuberculosis, en la mayoría de los países particularmente en los industrializados que por su poder económico pudieron aplicarlos ampliamente en forma efectiva; también en los países del Tercer Mundo se utilizaron ampliamente, pero debido a la escasez crónica de recursos, al alto costo de los medicamentos, a la inconsistencia en su suministro y más que todo al abandono de los pacientes al mejorar rápidamente su sintomatología, su aplicación en estos últimos países no fue tan efectiva como en los primeros y condujo en gran cantidad de casos a la interrupción del tratamiento y, por ende, a la aparición de cepas resistentes.

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