Complejos Ventriculares no Asociados con Cardiopatía

A continuación citamos solo por sus nombres, y a manera de recuerdo para diagnóstico diferencial, condiciones en las cuales aparecen alteraciones de O, del segmento ST y de T, no relacionadas con la enfermedad coronaria.

Ondas Q anormales

Enfisema pulmonar
Pectus excavatum

Segmento ST elevado

Lesión epicárdica
Trauma no cortante
Tumores metastásicos
Pancreatitis
Circulación extracorpórea

Agentes físicos y químicos:

Hiperkalemia
Emetina
Monóxido de carbono
Envenenamiento con cianuro
Hipotermia
Común en la raza negra

Segmento ST deprimido ylo inversión de T

Digital
Ouinidina
Hemorragia intracerebral
Feocromocitoma
Cor pulmonale agudo
Síndrome de Ukoff (angor con arterias coronarias
angiográficamente normales)
Jóvenes normales con distonia neurovegetativa
Síndrome del corazón de atleta:

1. Bloqueo de rama derecha en los corredores de maratón
2. Ciclistas bien entrenados

Patrón juvenil ST/T
Hiperventilación
La onda Tp (repolarización auricular)
Ingestión de agua helada
Síndromes de ansiedad y pánico
Trastornos electrolíticos
Abdomen agudo
Hernia Hiatal
Colecistopatías
Accidentes cerebro-vasculares
Trastornos psic6ticos y metabólicos

Para completar esta parte debemos tener en cuenta a las cardiopatías no coronarias que puedan falsear las alteraciones isquémicas. A este respecto hay que recordar lo manifestado anteriormente sobre la fase evolutiva de las cardiopatías. Hecha esta advertencia mencionamos las miocarditis, cardiomiopatías, la hipertensión arterial y afecciones que dan lugar a hipertrofias ventriculares.

Perlas y celadas

Por la práctica y con experiencia la mayor parte de los electrocardiogramas son de fácil interpretación. A menudo, se encuentran algunos de difícil interpretación, y otros, los menos, cuya comprensión es imposible. Para nosotros, sobre todo en nuestras primeras interpretaciones, una de las mayores dificultades fué la de conocer- 1!JS llamadas “variantes normales” sin significación patológica.

Otra importante fue el valorar excesivamente las pequeñas alteraciones del electrocardiograma, generalmente manifestaciones de mooalidades particulares de ciertos corazones, y crear enfermedades electrocardiogénicas con la consiguiente angustia para el médico, el paciente y sus familiares. Tenemos todavía mucho que aprender! Se han iniciado aquí y en otras partes del mundo estudios correlativos del electrocardiograma con los últimos aportes tecnológicos (ecocardiografía,escanografía, resonancia magnética, pet, medicina nuclear, etc.), que van d ampliar, y en doble vía, las capacidadesdiagnósticas y pronósticas de cada una de estas ciencias auxiliares de la clínica.

Citando nuevamente a Marrio( éste aconseja a los electrocardiografistas familiarizarse con las perlas y evitar las celadas. Las perlas, vocablo acuñado por el gran Oslerson definidas como buriles insertados en la mente y dotados eón la capacidad de caracterizar y memorizar pistas clínicas que al ser observadas permiten un diagnóstico inmediato. Las celadas son las fuentes de error insospechadas que se asemejan al salteador de caminos listo para emboscar al viajero descuidado.

El mismo Marriotha llamado la atención sobre la existencia de semejanzas e imitadores ·de anormalidades electrocardiográficas, que al no ser tenidas en cuenta inducen a error. Verbigracia, el bigeminismo auricular no conducido puede simular una bradicardia sinusal. Si se la encuentra, hay que pensar automáticamente en elbigeminismo citado, para excluirlo categóricamente. Igual sucede con los artefactos que imitan actividad auricular. extrasístoles nodales ocultos, bloqueos A-V tipo 11,Y la aberración ventricular enmascarada como ectopia.

La escuela mejicana de cardiología, por encima de las demás, ha preconizado la interpretación anatomo-fisiológica del electrocardiograma. Analizado este en forma detallada y completa, formula efectivamente apreciaciones anatómicas y patológicas, y aún etiológicas. Sus críticos lo denominan como diagnóstico instrumental. En su defensa se argumenta que es deber del clínico procesar mentalmente todas las pistas, estetoscopio, datos radiológicos y del catéter y del propio electrocardiograma, para llegar al diagnóstico definitivo. Personalmente, hemos tenido la oportunidad de observarlo en diferentes ocasiones. Y, en verdad, al cotejar las interpretaciones con los datos patológicos y paraclínicos los aciertos han sido predominantes.

Electrocardiograma y computador

El físico Macfarlane y el clínico Lawrie de Glasgow, Escocia desde hace más de quince años han venido estudiando, desarrollando y precisando la interpretación del electrocardiograma por computador. En el momento actual estos estudios se han venido efectuando en todos los continentes. La industria tiene ya en el mercado, Colombia incluída, instrumentos bilingües de este tipo. Sus ventajas son:

Rapidez en la información

Capacidad de atender número grande de pacientes

Uniformar criterios especialmente sobre morfologías, ejes eléctricos, intervalos de tiempo.

Diagnóstico preciso del electrocardiograma normal

Almacenamiento de las informaciones electrocardiográficas, utilizables para consultas, investigaciones y estudios epidemiológicos.

Limitación del personal médico especializado.

Por otra parte, pueden y deben anotarse las siguientes desventajas:

Limitación grande para el diagnóstico correcto de las arritmias

Evita el razonamiento deductivo de las alteraciones de la curva y tiende a rutinizar la interpretación con el siguiente desmoronamiento intelectual del electrocardiografista.

Muchas de sus interpretaciones tienen que se sometidas al control de los clínicos, quienes tienen siempre la última palabra.

A este respecto, el Congreso de los Estados Unidos de Norte América aprobó recientemente una ley que a partir de enero de 1992 elimina el pago extra (por Medicare) de toda interpretación electrocardiográfica durante el curso de la consulta médica. Se alegó que el informe del electrocardiograma era una rutina y también posible de redactarse por computador. Naturalmente, se ha alborotado a la profesión médica. Esta está moviendo cielo y tierra para lograr su anulación. La Comisión de pagos médicos ha presentado al Congreso un extenso documento del cual reproducimos textualmente el párrafo que sigue:

“…que el trabajo de interpretación no es insignificante. No es como las pruebas corrientes de laboratorio, pues su lectura necesita competencia profesional.

Las interpretaciones del electrocardiograma ayudan a que los médicos sean más efIcientes y precisos; no reemplazan
ni disminuyen la interpretación médica, que todavía es necesaria”.

A manera de resumen finalizamos esta presentación con las indicaciones mínimas para solicitar el electrocardiograma, repetir someramente sus informaciones y fallas del método.

Indicaciones mínimas

Dolor precordial
Síncope o colapso
Bradicardia o Taquicardia severas
Arritmias

1. Hipertensión sistemática o pulmonar;
En: 2. Valvulopatía adquirida;
3. Enfermedad congénita del corazón.

Para determinar evidencia de hipertrofia miocárdica o alteración de la conducción

Precisar el posible compromiso del corazón en enfermedades sistémicas verbigracia, endocrinas, del colágeno.

Sospecha de desequilibrio electrolítico o toxicidad medicamentosa.

Información obtenida

Diagnóstico de la arritmia
Trastorno de la conducción
Alteración o daño miocárdico:
Isquemia o infarto
Miocarditis o miopatía
Secundaria, ejemplo, pericarditis
Hipertrofia auricular o ventricular
Desequilibrio electrolítico o alteración metabólica o
nutricional
Intoxicación medicamentosa.

Fallas electrocadiográficas

Las principales fuentes de error pueden catalogarse como técnicas, instrumentales y de interpretación.

Técnicas: Interferencia eléctrica
Temblores musculares
Calibración imperfecta

Alto voltaje:

Pared torácica delgada
Hipertrofia ventricular
Estados Hiperdinámicos

Bajo voltaje:

Pared torácica gruesa
Hipotiroidismo
Derrame pericárdico
Anasarca
Miocarditis o Miopatía

Empastamiento de QRS:

Inercia de la aguja de inscripción
Rebote de la misma contra el instrumento

Complejos fantásticos:

Mal contacto de piel y electrodos
Mala aplicación de jalea, etc.
Electrodos mal colocados
Instrumentales: Falla de alguna de las derivaciones
Falla de la tierra
Alambres sueltos
Transistor dañado
Aguja inscriptora doblada
Interpretación: Falta de conocimiento de artefactos
Variantes normales.

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