Síndromes Electrocardiográficos

Permítaseme iniciar esta parte con algunas apuntaciones previas sobre síndrome. La Academia Española de la Lengua la define:

“Conjuntode síntomas característicos de una enfermedad”. El diccionario médico Gould (4a. edición): “Grupo de síntomas y signos que al ser considerados en conjunto caracterizan una lesión o enfermedad”.

El clínico inglés H. P. Himsworth (19) escribe: “Al hacer la historia de los conocimientos modernos observamos que ella tiene que ver con la intención del hombre para escaparse de sus conceptos previos. Somos testigos de la tendencia contemporánea de sustituir y como unidad de padecimiento, el concepto de enfermedad por el de síndrome. Enfermedad implica que una afección particular tiene una causa específica, una clase de prerrequisito invariable. La base filosófica del síndrome es la ausencia de factores específicos; representa sí una cadena de procesos fisiológicos, que interferida en cualquiera de sus partes, produce un daño de función corporal.

El mismo síndrome puede, pues, originarse por causas diferentes, y, prácticamente siempre es posible caracterizarlo. Es frecuentes entro de una condición compleja, sobre todo en su comienzo, vislumbrar el síndrome asociado con otros secundarios, de los cuales debe separarse. Por ejemplo, el síndrome hiperesplenismo, tarde o temprano, se constituye como un factor componente del síndrome de Banti”.

Los síndromes electrocardiográficos incluyen una serie de entidades con diagnóstico y pronóstico precisos, cuyo conocimiento en la clínica se ha hecho posible por el uso del método electrocardiográfico. Son verdaderos conceptos fisiológicos. Tales son, hasta ahora, los siguientes:

Atipias

Bloqueos de Rama:

Derecho
Izquierdo
Hemibloqueos
Bifasciculares

Bloqueos intracardíacos complejos o indeterminados

Bloqueos de arborizaciones
Bloqueos de Salida

Pre-excitación:

Wolff-Parkinson- White
Ganong
Kent (haz)

Fenómeno de Ashman
Alternancia eléctrica
Aberración acelero-dependiente
Fusión ventricular
Rítmos recíprocos
Parasistolia
Conducción oculta
Supernormalidad
Torsades de Pointes

Aspecto de Edeiken nó anormal, pero cuya morfogénesis está todavía insuficientemente aclarada.

Finalmente, el más importante de todos, lo constituye el de insuficiencia coronaria en sus modalidades aguda, prolongada y crónica.

En un principio, consideramos que el electrocardiograma aplicado a la patología cardíaca y vascular, así como a procesos con determinaciones secundarias sobre el aparato circulatorio, estaba destinado a darnos dos clases de informaciones: Directas e Indirectas.

Directamente, acerca del tejido del corazón: su funcionamiento, es decir, su conductibilidad – acelerada o retardada – y su excitabilidad – exagerada o inhibida; directamente, también acerca del miocardio en sí mismo, o sea las condiciones de su funcionamiento y el grado de su excitabilidad.

Indirectamente, el electrocardiograma proporciona una información preciosa, tal vez la más interesante de todas: las cualidades y condiciones del músculo’ cardíaco y del tejido específico, dependen en gran parte, casi totalmente, de la forma como se desarrolla la circulación coronaria. Esta asegura la nutrición del miocardio y el metabolismo cardíaco alterado constituye la base de grandes trastornos patológicos.

El aporte nutritivo realizado por la circulación coronaria puede entorpecerse de manera brusca, que puede ser definitiva o transitoria, o bien, en forma crónica que generalmente es progresiva” Entre todos los diagnósticos cardiológicos el de insuficiencia coronaria es el más importante en electrocardiografía, porque aquí aparece evidente la superioridad semiológica de este método en comparación con otros medios de exploración”. (Cabrera). (10)

La evolución de gran parte de las cardiopatías, así como su mecanismo patogénico, se deben, en amplio margen, a un fenómeno coronario. La manera como las arterias coronarias irrigan el tejido específico y la fibra cardíaca se dejan sentir sobre el electrocardiograma y por este motivo el trazado eléctrico es muchas veces la expresión de las condiciones circulatorias del miocardio considerado este en su sentido total. En resumen, el electrocardiograma nos proporciona información directa sobre el tejido específico y la masa miocárdica e información indirecta sobre la circulación coronaria.

Los cambios introducidos al método por contribuciones de investigadores aislados o en conjunto, han ampliado aún más las informaciones electrocardiográficas las cuales permiten reflejar potencialmente y para uso del clínico datos anatómicos, del flujo sanguíneo, hemodinámicos, de los flujos iónicos transmembranosos, efectos medicamentosos y anormalidades metabólicas.

Mención aparte merece la contribución del método electrocardiográfico al diagnóstico de las arritmias, pues sigue siendo el único método práctico para el registro del ritmo cardíaco. Como lo ha afirmado el American College of Cardiology desde 1978, las arritmias registradas de la superficie corporal “reflejan directamente, con mínimas excepciones, los hechos intracardíacos responsables de las manifestaciones electrocardiográficas de las arritmias cardíacas”. Esto es parte de la información directa antes mencionada.

Para Katz (11) el estudio de las arritmias por el electrocardiograma es equivalente a una “autopsia viva”.

No es el momento de entrar a precisar las pistas electrocardiográficas que permiten reconocer los mecanismos electrofisiológicos de las arritmias, pero si queremos dejar constancia de las limitaciones del método. Fisch ( 2) considera que estas limitaciones pertenecen a dos grupos diferentes:

Uno, y a falta de una mejor denominación, lo llama “inherente”. El dos refleja las limitaciones técnicas de los equipos, especialmente su incapacidad para reconocer los pequeños cambios de voltaje y de los intervalos o espacios de tiempo. Las limitaciones “inherentes” se deben a la falta de registro de la actividad del tejido específico. En esta situación hay que depender del análisis deductivo y enfrentar la posibilidad de diagnósticos y mecanismos múltiples que identifi~uen un mecanismo determinado.

Por otra parte Marriot 13X14), afirma que el empleo de los marcapasos artificiales ha abierto un nuevo capítulo de las arritmias, tanto para dar lugar a algunas propias, como para iluminar mecanismos reconocidos desde mucho antes. A veces los marcapasos han salvado moribundos, pero también han provocado arritmias fatales, crisis hipotensivas, infecciones o tromboflebitis, perforado el miocardio, malogrado el swing de los golflstas y perturbado el análisis electrocardiográfico.

Entre nosotros hemos oído con mucho provecho personal a Melgarejo del Hospital Militar de Bogotá en sus brillantes pero levemente atropelladas exposiciones semiológicas.

No se puede abandonar el capítulo de las arritmias sin mencionar muy brevemente la importancia del estudio cardíaco electrofisiológico. Es un examen extenso, invasor, costoso e incómodo para el paciente. Se justifica desde el punto de vista diagnóstico para determinar el mecanismo de alguna arritmia compleja, o a causa de un acontecimiento clínico, como un paro cardíaco o un síncope.

También se utiliza para evaluar el riesgo de producción de futuras arritmias. Terapéuticamente, facilita la selección de un medicamento eficaz contra una arritmia determinada. No puede pensarse en el tratamiento quirúrgico o ablación por catéter de un síndrome de Wolff-Parkinson-White, u otros, debido a haces accesorios (tipo Paladino-Kent) sin que se hayan ubicado previa y precisamente por el estudio electrofisiológico. Hasta el momento sólo se han hecho estudios electrofisiológicos en Medellín, ciudad que sigue aportando valiosas contribuciones a la medicina colombiana.

Nuestra práctica médica ha sido primordialmente con adolescentes y adultos. Algunas veces, raras por cierto, hemos invadido el campo de la Pediatría. Confesamos que en un pasado remoto hicimos un estudio sobre el electrocardiograma del lactante yen la infancia, sobre todo para sentar los pretendidos valores normales del trazado en esos períodos de la vida. Entre nosotros, en éRoca menos lejana, el académico Vejarano Laverde (5), quien nos ha hecho el honor de comentar esta presentación, hizo lo propio pero dándole a sus conclusiones la precisión estadística que la ciencia actual exige.

Durante esta presentación se han hecho referencias al factor coronario, y para terminarla -porque ésta ya se ha alargado demasiado- queremos hacerlo con la clínica electrocardiográfica de la enfermedad coronaria.

Revisaremos someramente sus manifestaciones electroeardiográficas más importantes, la significación de las mismas y las celadas de orden numérico que hemos identificado para no incurrir en error.

En el electrocardiograma de superficie el complejo QRS refleja la despolarización ventricular; el segmento ST y las ondas T y D, la repolarización ventricular; y la línea horizontal de base (isoeléctrica) el estado normal polarizado de reposo. intervalos QT y/o QD miden el tiempo de conducción total de la despolarización y de la repolarización.

Para redactar el diagnóstico eléctrico se ha desarrollado una nomenclatura especializada. Desgraciadamente, como dice Grant (16), esta nomenclatura incluye términos morfológicos y otros mezclados con significación eléctrica. Así, vocablos como isquemia, lesión, sobrecarga, necrosis sugieren algo más que un trastorno eléctrico. No necesariamente traducen siempre alteraciones morfológicas. Bita ambigüedad del idioma electrocardiográfico se debe a que fué introducido cuando la interpretación de los trazados se basaba en patrones o esquemas morfológicos. Posteriormentes la escuela mejicana de SodiPallares (17) yCabrera(l ), junto con sus colaboradores, entre ellos algunos distinguidos cardiólogos colombianos, sentaron las nuevas bases de la electrocardiografía objetiva y cuantificada.

El lenguaje coronario electrocardiográfico ortodoxo que conservamos para evitar confusiones, se resume de la siguiente manera:

Lesión: Implica desviaciones anormales del segmento ST;

Necrosis: Implica onda Q anormal;

Isquemia: Implica inversión o elevación (positividad) de la onda T.

Las alteraciones electrocardiográficas tal como quedan señaladas, que caracterizan o imitan a la enfermedad coronaria, quedan explicadas por:

1. Alteración en el espacio del lazo vectorial de QRS.
2. Reemplazo del miocardio por tejido cicatricial o infiltración de material anormal.
3. Trastorno de la despolarización.
4. Pérdida transitoria de la actividad eléctrica del miocardio.

Lesión

Los signos electrocardiográficos de lesión se deben a que las células comprometidas se encuentran incapacitadas para mantener la polarización normal durante la diástole (hipopolarización diastólica). Recuérdese que la perfusión coronaria adecuada depende tanto de la altura de la presión aórtica diastólica (que impulsa la sangre a los vasos coronarios), como de la duración del intervalo diastólico.

Ondas Anormales

Las ondas Q anormales no necesariamente son manifestación de necrosis anatómica. Cuando se presenta un grado significativo de hipopolarización (alrededor de -6Omv), las células se hacen eléctricamente inestables aún cuando no se encuentren anatómicamente necróticas, es decir, irreversiblemente, y entonces aparecen las ondas O anormales: intervenciones farmacológicas ylo mecánicas para mejorar el metabolismo celular y aumentar su oxigenación, pueden restablecer la polarización normal. Al reanudarse la excitabilidad celular desaparecen las ondas O anormales.

Si en la etapa crónica del miocardio aparecen tardíamente ondas O anormales se deben a fibrosis o formación cicatricial. Con el transcurso del tiempo pueden también desaparecer.

Ondas T Anormales

Las ondas T simétricas (positivas o invertidas) características de isquemia electrocardiográfica han sido consideradas como la expresión del compromiso celular debido al aumento de duración de los potenciales de acción. El intervalo OT representa la suma de todos los potenciales de acción, es decir, el intervalo OT de cada célula. Cualquier proceso, verbigracia, la isquemia electrocardiográfica, al aumentar la duración de los potenciales de acción prolongará la repolarización ventricular y el intervalo OT.

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