El Orden como Necesidad para la Clasificación de la Psicopatología

DR. GUILLERMO SÁNCHEZ MEDINA

En el año 1995 en la obra: “Nuevo Modelo de Diagnósticos Mentales” escribo: (128)

“El diagnóstico médico se basa en una unidad formal integrada por tres elementos: la unidad clíni­ca, la unidad etiológica y la unidad de laboratorio. El diagnóstico psicopatológico que planteo es también el mismo, pero a cambio de la entidad clínica propiamente dicha estática, propongo enten­der la función y la estructura clínica móvil y cambiante; de tal manera, por ejemplo, la histeria, las fobias, las obsesiones, la depresión, es mejor tomarlas, no como entidades, sino como estructuras móviles que pueden aparecer o desaparecer con distintas organizaciones patográficas, las cuales tienden a perpetuarse en un orden fenomenológico y procesal. De esto se deduce cómo pueden apa­recer, cómo síntomas aislados, neurosis o caracteropatías, psicosis, perversiones, casos limítrofes (‘border line’), psicopatías. De tal forma tendríamos por un lado las estructuras psicopatológicas móviles y por el otro las organizaciones patográficas. “En la unidad de laboratorio la psicopato­logía estaría también incluida; en el psicoanálisis el laboratorio es, como ya sabemos, la situación dual analítica. Si aplicamos el diagnóstico con el modelo clásico médico excluyente y diferencial, tendríamos que encasillar al sujeto enfermo en una categoría (orden), puesto que nos basamos en las entidades y unidades clínicas.

“Lo que propongo es tener una concepción temporo-espacial de estructura y de función en el apa­rato mental y no en la mera teoría psicopatológica, con sus respectivos indicadores gráficos psico­dinámicos. Para su comprensión utilizo tres parámetros de ejes (129) en coordenadas dentro de un campo interno mental y uno externo ambiental: 1. La patográfica descriptiva de la observación de los hechos clínicos (síntomas y signos), o sea la misma unidad clínica; 2. La evolución clínica de estos hechos en una temporalidad individual, dando como resultado un movimiento, un cambio en la posición del hecho y de lo observado, y 3. La estructural con sus diferentes funciones y la com­binación de las mismas. A estas tres coordenadas podríamos agregarles una más y es la que nos indicaría la intensidad de la frecuencia temporal de aparición de los síntomas y signos.

“Estas cuatro coordenadas en su proyección geométrica espacial, con sus indicadores específicos se encontrarías en un punto; a ese encuentro, en ese campo y en sus opuestos, le daríamos el nombre de posición y de propiedad con una nominación, un término y una clase. Estas cuatro coordenadas o sistemas de ordenación conformarían una estructura y, como ya se expuso, estarían dentro de una concepción del campo interno mental y externo ambiental, funcional.

“La variedad de síntomas o estructuras y la movilidad de los mismo pueden fluctuar dependiendo de factores internos (previas estructuras funcionantes) o de las funciones y del movimiento y tiem­po en que éstas interactúan; al final dan como resultado la conformación de la última estructura patológica.

“Como es de observar las últimas clasificaciones han sido elaboradas básicamente por comités in­tegrados con una mayoría de científicos norteamericanos, los que a nivel internacional han querido y han solicitado la inclusión de las otras áreas geográficas, pero no todas han dado su respuesta y colaboración bien sustentada. Tocaría esperar un tiempo a que aquellos comités internacionales fueran integrados proporcionalmente de acuerdo con el número de especialistas o bien seguirlas con la integración por países y áreas geográfica que incluyan también las diferentes disciplinas científicas. Es de pensar si no estamos enfrentados a una ‘torres de babel’ en que puede predominar más una de las lenguas, que otras con menos fuerza y predominio.

“Como se puede observar, del término simple de ‘neurosis’ se pasó al de ‘reacción’, y “desorden” luego se volvió al primero y después fue utilizado el término ‘trastorno’ genéricamente; de tal forma quedaba usado en forma de categoría y luego de clase y subclase; finalmente en la clasificación propuesta de la CIE-9 se plantea dentro de esta misma concepción lo genérico (‘trastorno’) (130), sin embargo, a la clase de trastornos neuróticos en general, de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos, se les denomina indistintamente como ‘trastornos’, ‘episodio’, ‘estado’ y ‘síndrome’”.

Antes de seguir adelante, deseo referirme a la palabra “síndrome” y los conceptos alrede­dor del mismo, en relación con la nosología y la psicopatología, las que están sujetas a una ne­cesidad de clasificación (dar clases y establecer orden de los hechos normales o patológicos.

Concepto de Síndrome y otros Términos (131)

“La palabra ‘síndrome’ viene del griego ‘syndro’: concurrencia; en medicina se refiere al concurso o combinación de síntomas en una enfermedad; es decir, es el conjunto de síntomas y signos que caracterizan una entidad nosológica (enfermedad, trastorno, desorden, desviación o indisposición de un equilibrio de la salud en el sentido de las funciones y estructuras biológicas normales).

“Forero Nogues LG., 1991 (132) en su trabajo ‘Clínica del Método Electro Cardiográfico’ cita al clínico inglés HP Hinsworth quien escribe. ‘Al hacer la historia de los conocimiento modernos observamos que ella tiene que ver con la intención del hombre para escaparse de sus conceptos pre­vios. Somos testigos de la tendencia contemporánea de sustituir y como unidad de padecimiento, el concepto de ‘enfermedad’ por el de ‘síndrome’. Enfermedad implica que una afección particular tie­ne una causa específica, una clase de prerrequisito invariable. La base filosófica del síndrome es la ausencia de factores específicos; representa si una cadena de procesos fisiológicos, que interferida en cualquiera de sus partes, produce un daño de función corporal. El mismo síndrome puede, pues, originarse por causas diferentes, y, prácticamente siempre es posible caracterizarlo. Es frecuente dentro de una condición compleja, sobre todo en su comienzo, vislumbrar el síndrome asociado con otros secundarios, de los cuales debe separarse. Por ejemplo, el síndrome hiperesplenismo, tarde o temprano se constituye como un factor componente del síndrome de ‘Banti’”.

Actualmente en el siglo XXI entendemos que los “desórdenes de la salud” están íntima­mente causados por disfunciones de la unidad genético-biopsico-socio- económica; es decir, que intervienen tanto la genética como las funciones biológicas, psicológicas, sociales y eco­nómicas en la producción de afecciones particulares o generales; por ejemplo: una infección rinofaríngea es producida por bacterias, microorganismos, virus, que repercuten en el sistema inmunológico, el que es afectado a la vez, por problemas de deficiencia a causa del estrés. (133).

“Lo que caracteriza al síndrome “es la ausencia de factores específicos”; representa sí, una cadena de procesos que pueden originarse por diferentes causas, pero que en su característica esencial es posible identificarlo como una unidad. Aquí hay que entender como los diversos procesos partici­pantes pueden originar trastornos, desórdenes o síndromes, los cuales luego van a constituir un trastorno, desorden o síndrome mayor.

“Los términos “trastorno”, “desorden” y “síndrome” podrían ser equivalentes, pero los dos pri­meros no particularizan, ni diferencian específicamente la entidad patológica. Lo que sí ocurre es que el síndrome puede incluir una serie de entidades patológicas precisas, cuyo conocimiento en la clínica puede ser denotado explícitamente.

“En psicopatología hay una serie de síntomas y signos que pueden considerarse como síndromes; por ejemplo: el voyerismo, el fetichismo, el exhibicionismo, las confusiones y las disociaciones es­pecíficas, las llamadas psicosis vacías o psicosis blancas (André Green)(134).

“La nosología en general busca no sólo la descripción fenomenológica de los síntomas organizán­dolo en entidades, sino desde el principio de causalidad. En psicopatología es difícil hacer delimi­taciones precisas entre lo que se denomina normal y anormal (enfermedades mentales: psicosis, neurosis).

“Brainsky, lo expresa así: ‘La normalidad no se refiere solamente a ausencia de enfermedad, en el mismo sentido que la virtud no atañe tan sólo a la ausencia de vicio. Lo normal, la salud, la salud mental, supone una evolución positiva de las capacidades del ser humano y de su potencial, así como la capacidad de desarrollar su fantasía para el mejoramiento de sí mismo y del mundo circundante.

“’Se ha hecho mención del problema de la dicotomía artificialmente-cuerpo, comentado así mismo la dificultad, por cierto no pequeña, para intentar conseguir una síntesis funcional’.

“’Precisemos las potencialidades del concepto de síndrome, haciendo hincapié en la etiología múl­tiple. Por ejemplo, se puede considerar la tuberculosis dentro del contexto de una concepción rígida causa-efecto en los términos siguientes: causa: bacilo de Koch, efecto: tuberculosis. Sin embargo, la presencia del bacilo de Koch, por sí misma, no determina la aparición de la enfermedad…’” (Op. cit. S. Brainsky 1984).

Podemos concluir que en psicopatología la “causa-efecto” está multideterminada desde la alteración genética hasta los trastornos sociales pasando por las alteraciones neurobio­lógicas (desórdenes enzimáticos y de la conducción de los neuro-transmisores) así como los trastornos y/o alteraciones en las relaciones triangulares madre-padre-hijo, a través del desarrollo.

La concepción de síndrome es mucho más funcional para comprender todo el campo de la patología. Brainsky en la obra ya citada trae la jerarquización de las localizaciones y estruc­turas funcionales neurológicas hechas por el neurólogo inglés del siglo XIX John Hughlins Jackson. Para él, el sistema nervioso funciona en una interrelación permanente entre dos tipos de estructuras; una de “aparición filogenética más tardía” y la otra con estructuras y sistemas más nuevos. Unas y otras interfuncionan a través del desarrollo y pueden alterarse en los diferentes niveles, manifestándose la disfunción de acuerdo con la localización de la alteración; se incluye aquí la genética.

Por ejemplo, el concepto del síndrome en la esquizofrenia se comprende mejor, puesto que las alteraciones oscilan desde síntomas y signos primarios, secundarios o terciarios y sus principios de causalidad varían desde la alteración genética, la producción de tiaminas biógenas, trastornos en los neurotransmisores, disfunciones de las relaciones bebé-madre-padre, medio ambiente familiar, factores críticos socio-económicos precipitantes.

Igualmente se utilizan los términos y conceptos de “reacción”, “síndrome”, “síntoma”, “disturbio”, “condiciones” y “desórdenes”; de la misma manera en la clasificación a la que estoy haciendo referencia; en los trastornos mentales en niños y adolescentes se utilizan tér­minos ambiguos y ‘no científicos como “torpeza”, “retraimiento”, “infelicidad”, “comple­jos de Caín”, “tropiezos”, “agresión”, “destrucción”; todos estos sin ubicarse dentro de un conjunto, unidad o trastorno referidos al mismo; por ejemplo, una agresión “a”, “de”, “con” algo. Todos estos términos así usados pueden confundir en la conceptualización y en el or­den. Pienso que para realizar un intento de clasificación es necesario tener en cuenta ciertos principios de la lógica y de la metodología científica. Dar o llegar a una clase es determinar y ubicar dentro de un tipo de categoría con una modelación, totalización y reducción, un evento o un hecho (por ejemplo, en psicopatología, un hecho clínico) en un sistema lógico, el cual debería llevarse dentro de un proceso metodológico ordenado, sistematizado y/o con equiva­lencias. El orden en el caso de la psicopatología no puede ser medido ni cuantificado, pero si aproximadamente ubicado dentro de una categoría o clase; las categorías a la vez deben tener una coherencia en su origen de aparición y ser indicativas del inicio del proceso psico­patológico; en segundo lugar hay que discriminar y diferenciar el trastorno de acuerdo con la clase (edad) teniendo en cuenta los conceptos de desarrollo, relación, conducta y las funcio­nes afectadas. Lo que también podemos hacer es una relación de las diferentes clasificaciones que han aparecido a través del tiempo y tratar de ver cómo evolucionan, progresan, en cuanto a los conceptos nosológicos, los que fueron apareciendo en éste último siglo (135), además de los principios de causalidad determinados por los diferentes factores neuropsíquicos en que se incluye el sistema consciente inconsciente.


128 Parte de los textos que aparecen a continuación fueron tomados de la obra citada y lo hago para relacionar­los con el funcionamiento mental y el azar determinista, pasando pro el orden-desorden y nuevo orden.
129 Algunos de estos han sido o son utilizados por otros investigadores. “Criterios de curación, objetivos del psicoanálisis”. Bleger JRP., Vol. 30, No. 2, pág. 305-317, 1973.
130 El término “trastorno” utilizado en 1978 en el ICD-9 vuelve a presentarse en 1988 en el DSM III R y luego en el DSM IV TR (Criterios Diagnósticos), 2003. La etimología de este vocablo nos indica ya un movimien­to; es tomar o trasladar de una parte a otra, volver una cosa de abajo a arriba o de un lado a otro, haciéndole dar vuelta; invertir el orden regular de una cosa confundiéndola. Aquí significa un cambio de orden regular que se toma irregular o invirtiendo el orden. En el caso del funcionamiento mental, es en sus regulares y ordenadas funciones. Esto hay que tenerlo en cuenta para comprender luego los aspectos psicodinámicos que influyen en el fenómeno del “trastorno”. (American Psychiatric Association, “DSM I, II, III, IV. Ed. Masson, S.A. N.Y., USA., 1988).
131 Sánchez Medina G., (1995). “Nuevo Modelos de Diagnósticos Mentales”, Centro Profesional Gráfico, pág. 46-47
132 Forero Nogues, LG., (1991). “Clínica del Método Electrocardiográfico”, Rev. Medicina No. 27, Santafé de Bogotá, pág. 23.­
133 Ver: “Cerebro Mente y Estrés”, G. Sánchez Medina, 2010, en prensa.
134 Citado por S. Brainsky en “Manual de Psicología y Psicopatología Dinámica”, Ed. Pluma, pág. 211, Bogotá- Colombia, 1984.
135 Freud S., (1916-1917). “Introductory lectures on Psychoanalysis”, Standard Edition, Hogarth Pres. London. Vol. XVI, pág. 295-457.
___, (1920). “Beyond the pleasure principle”. Standard Edition. Hogarth Pres. London. Vol XVIII, pág. 11-258.

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