Filadelfia. Encontrar lesiones induradas al examen físico o en procedimientos imagenológicos no es una situación poco común. Antes de hacer el estudio diagnóstico del millón de dólares se deben tener en cuenta algunas consideraciones clínicas y recomendaciones para realizar una investigación bien orientada. Entre las recomendaciones está el considerar que hay enfermedades no malignas que pueden parecerse a un carcinoma de origen desconocido, que hay primarios con histología específica tales como linfomas, melanomas y sarcomas, y carcinomas de sitios específicos con histologías epiteliales comunes. Es necesario tener en cuenta también:
• Enfermedades infecciosas y degenerativas que pueden parecerse a cánceres de origen desconocido a los exámenes imaginólogicos o incluso morfológicos.
• Cuando se toman muestras, hay que asegurarse de que estas sean adecuadas
• Es posible que exámenes imaginológicos adicionales puedan ayudar
• Puede ocurrir que el patrón metastático sea diferente en cánceres cuyo primario no se conoce, en contraposición a aquellos en donde conocemos el sitio primario del tumor
• A veces se necesita obtener material adicional de biopsia, o realizar una biopsia a cielo abierto
• No es infrecuente que sea necesario realizar tinciones especializadas –además de la clásica con hematoxilina-eosina, como inmuno-histoquímica, microscopía electrónica o estudios moleculares.
• Enfóquese primero en la detección de cánceres que son potencialmente curables o en los que hay una mayor posibilidad de respuesta al tratamiento.
Entre estos están los cánceres de células germinales, coriocarcinoma gestacional, carcinoma escamo-celular de cabeza y cuello, cáncer de seno u ovárico.
Tenga en cuenta verificar una historia de tabaquismo, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal (tipo colitis ulcerativa o ileitis regional, lesiones dermatológicas que regresan espontáneamente, cáncer invasivo, historia de remoción de alguna lesión de piel, historia familiar de cáncer de seno, ovario o colon. En la tabla anexa podemos encontrar los elementos que ayudan a localizar el sitio del tumor primario.
Anamnesis y examen físico: elementos para ayudar la localizar un cáncer primario desconocido
| Categoría | Signo o síntoma | Notas |
| Historia | Astenia, fatiga | Sugiere enfermedad diseminada, pueden también ser síntomas de anemia o de hipercalcemia |
| Historia | Cefalea | Sugiere metástasis cerebrales |
| Historia | Anormalidades neurológicas focales | Sugiere la localización de la lesión metastásica |
| Historia | Convulsiones | Sugiere la localización de la metástasis, cuando la convulsión es focal |
| Historia | Múltiples anormalidades de los pares craneanos y raíces medulares | Sugiere carcinomatosis meníngea |
| Historia | Comienzo de nuevos defectos cognitivos | Considere compromiso metastático del SNC en todo paciente que tenga cáncer con enfermedad sistémica y comienzo de nuevos trastornos neurológicos |
| Historia | Tos | Sugiere linfadenopatía mediastinal, compromiso de las vías aéreas por un tumor primario o metastático |
| Historia | Hemoptisis | Sugiere compromiso de las vías aéreas, por lesión primaria o metastásica |
| Historia | Disnea | Puede deberse a enfermedad parenquimatosa pulmonar metastásica, compromiso mediastinal, derrame pleural o pericárdico secundario a un mesotelioma o a enfermedad metastásica. |
| Historia | Dolor Abdominal | Un cáncer primario o metastásico pueden causar dolor o sensibilidad abdominal |
| Historia | Distensión Abdominal o ascitis | Puede ser causada por una organomegalia (como hepatomegalia por tumor primario o metastásico, ascitis de caarcinomatosis abdominal) |
| Historia | Hematemesis, melena, hematoquezia | Tal vez hay un primario en el aparato digestivo. Los primarios más comunes (23%) son estómago, páncreas y colon. |
| Historia | Metrorragia | Tumor ginecológico primario o metastásico |
| Historia | Hematuria | Hay que descartar cáncer del tracto urinario. |
| Historia | Dolor óseo | Puede tratarse de metástasis óseas (ya que el hueso es la tercera causa de metástasis, después de ganglios linfáticos e hígado) o también de infiltración extensa de la medula ósea. |
| Examen físico | Piel: busque lesiones de consistencia dura, ulceradas, o infiltrantes; también nódulos subcutáneos. | Biopsiar para determinar si –en caso de ser un cáncer- es un basocelular, escamo-celular o melanoma, o si se trata de metástasis. |
| Examen físico | Oftalmología: busque papiledema o lesiones coroides | Podría ser un melanoma ocular o metástasis, puede haber hipertensión intracraneana. |
| Examen físico | Cavidad oral: busque lesiones ulceradas, infiltrantes, exofíticas o submucosas. | Considere una biopsia |
| Examen físico | Ganglios: busque adenopatías. | Una adenopatía puede ser debida a un linfoma o deberse a un compromiso metastásico; la localización de los ganglios –de tipo tumoral, duros, y la histología, ayudan a hacer el diagnóstico. |
| Examen físico | Verifique si hay matidez o egofonía torácicas | Puede haber derrame pleural; considere un mesotelioma primaria vs. metástasis de pulmón, ovario o cualquier otro primario |
| Examen físico | Busque masa en seno o ginecomastia | Busque un primario de seno, tumores testiculares que produzcan β-HCG o un carcinoma suprarrenal. |
| Examen físico | Examen abdominal para buscar hepatomegalia o ascitis | El hígado es un órgano donde se hacen metástasis con frecuencia; No olvide considerar un carcinoma hepatocelular o un colangiocarcinoma). Considere también un carcinoma primario de ovario, peritoneo, un mesotelioma o metástasis. |
| Examen físico | Genitales: busque lesiones nodulares o induradas, infiltrantes, de vulva o pene; detecte masas testiculares | Considere imaginología u otros procedimientos diagnósticos |
| Examen físico | Busque masas ováricas u abdominales en el examen pélvico | Considere imaginología y biopsia |
| Examen físico | Haga tacto rectal para buscar lesiones anales ulceradas, induradas, infiltrantes o exofíticas, masa rectal, sangrado GI | Considere valoración endoscópica, imaginología del tracto gastrointestinal, biopsia |
Carcinoma of unknown origin. www.pier.acp.org
