Pérdida Gestacional Temprana, Clasificación

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Existen numerosas clasificaciones de aborto.

Dependiendo de sus características los podemos organizar así:

Según la edad gestacional

en temprano y tardío. Se define aborto temprano aquel que ocurre antes de la semana 12 de la gestación contada a partir del primer día de la última regla, es el mas frecuente estadísticamente entre 80 y 91 % de los abortos ocurren en este periodo. Se llama aborto tardío al ocurrido después de la semana 12 de gestación

Según la presentación

Puede ser aborto espontáneo cuando no interviene la voluntad propia o ajena en la producción aborto e inducido cuando se realiza algún procedimiento para ocasionar la terminación del embarazo.

Este aborto inducido puede ser terapéutico cuando el aborto se provoca para tratar de preservar, reestablecer o recuperar la salud materna comprometida o en riesgo o cuando existen alteraciones fetales mayores incompatibles con la vida y voluntario o electivo cuando se realiza antes de la viabilidad sin motivos relacionados con la salud materna o fetal.

Según la evolución clínica

Puede ser una amenaza de aborto cuando se presenta dolor y/o sangrado genital sin modificación del cuello uterino, es decir este permanece largo posterior con un orificio cervical interno cerrado y existe bienestar embrio-fetal. Aborto en curso, cuando al examen clínico se evidencia la dilatación del orificio cervical interno, este a su vez puede ser un aborto inminente cuando al examen físico se encuentran las membranas integras o inevitable cuando se palpan partes fetales con las membranas rotas.

Aborto incompleto, cuando se evidencia la expulsión parcial de los productos de la concepción o cuando en una ecografía se demuestra la presencia de restos ovulares en la cavidad uterina. Y aborto completo, se denomina a aquel en el cual la expulsión de los productos de la concepción se hace en forma completa evidenciándose una mejoría clínica con disminución del sangrado y el dolor, o cuando por una ecografía se informa una cavidad uterina vacía.

Según el tiempo de muerte embrio-fetal

Aborto diferido se define como aquel en el cual la muerte fetal ocurrió 4 semanas antes de la expulsión de los restos(6,7,) realmente aquí lo importante es tener en cuenta las posibles complicaciones de la reabsorción del producto de la concepción, como trastornos de la coagulación, formación de bridas, etc. Actualmente, gracias a la ecografía y al adecuado control prenatal, es mucho menor la incidencia de este tipo de aborto.

Según la frecuencia de aparición de los abortos

Se denomina aborto recurrente según la OMS a la pérdida consecutiva y espontanea de tres embarazos.

Si recordamos el porcentaje de riesgo de un nuevo aborto veremos que entre más perdidas gestacionales tempranas se tengan mayor será la probabilidad de un nuevo aborto en el siguiente embarazo.

Una paciente que no ha tenido embarazos tiene un riesgo de 12% de presentar un aborto en el primer embarazo, pero este riesgo se incrementa a 19% si se tiene 1 aborto anterior, a 35 % si tienen 2 abortos espontáneos previos y a 47 % si tiene más de 3 pérdidas espontáneas consecutivas; siendo ligeramente menor el porcentaje de perdidas cuando ya se tiene un parto exitoso previo.

Según la presencia de infección

El aborto se denomina séptico y se clasifica en grados dependiendo de la extensión del proceso infeccioso así: Aborto séptico grado I cuando el proceso infeccioso solamente compromete la cavidad uterina, A. Séptico grado II cuando el compromiso se extiende a anexos y paramétrios y el grado III cuando compromete el peritoneo pélvico y/o abdominal con diseminación sistémica del mismo.

Cuadro clínico

La presentación típica en una paciente en edad reproductiva con vida sexual activa quien presenta alteración de su patrón menstrual, generalmente oligomenorrea y refiere sangrado genital de intensidad variable acompañado o no de dolor abdominal hipogástrico, preferiblemente irradiado a región lumbar y/o genital, tipo cólico de intensidad leve – moderada.

(Lea También: Parto Prematuro)

Diagnóstico

Los procedimientos diagnósticos iniciales ante una paciente que acude por un cuadro de sangrado genital están encaminados a responder varias preguntas:

1. ¿Se compromete la estabilidad hemodinámica de la paciente?
2. ¿La causa del sangrado genital es ginecológica u obstétrica?
3. ¿Cuál es la causa de este sangrado de la primera mitad del embarazo?
4. ¿Existe viabilidad fetal?
5. ¿Cuál es el estadio de esta PGT?
6. ¿Cuál es la causa fundamental que origina la PGT?

Una vez aclarado que se trata de un sangrado obstétrico es importante hacer un buen diagnóstico diferencial con otras causas de sangrado del 1er trimestre como son el embarazo ectópico y la enfermedad molar.

Identificado el aborto espontáneo se clasifica el estadio mediante la palpación cuidadosa del cuello uterino y las pruebas de viabilidad fetal, en donde juega un papel de primera línea la ecografía obstétrica, en algunos casos la cuantificación seriada o no de gonadotropina coriónica y los niveles de progesterona.

Es importante aquí recordar algunos datos relacionados con la ecografía obstétrica, la sub unidad beta de HGC y los niveles de progesterona durante la gestación.

La Beta HCG es positiva desde los 7-10 días post fecundación aun antes de la aparición del retraso menstrual. Con niveles de 1000 ng/L ya es identificable el saco gestacional por eco trasvaginal (4,5 sem) y con niveles de 1800 ng/L se identifica el saco gestacional por ecografía abdominal (14,15). Niveles mayores de1500 ng/L con eco TV normal sugieren embarazo ectópico y niveles mayores de 6000 ng/L con eco abdominal normal también.

Ecografía	Transvaginal			Abdominal
	Sem	MSD	CRL	sem	MSD	CRL
Saco gestacional	4,5			5,5
Saco vitelino	5,7	8 mm		7,3		20 mm
Embrión	6,7	16 mm		8,0		25 mm
Embriocardia	6,2	5 mm		7,0		9,5 mm
MSD: Diámetro medio sacro. CRL: Longitud cráneo caudal

Los niveles de progesterona normales son mayores de 15 mg, valores menores indican anormalidad en desarrollo embrionario, insuficiencia del cuerpo lúteo o embarazo ectópico.

Las pacientes que presentan pérdida gestacional temprana requieren un estudio diagnóstico cuidadoso con el fin de aclarar la causa desencadenante del evento.

Para ello es necesario realizar un interrogatorio completo sobre los antecedentes en busca de alteraciones menstruales o ginecológicas, relación genética entre los cónyuges, relación con síndrome antifosfolípido, presencia de infecciones recurrentes, etc.

Se debe indagar también sobre las características de la gestación actual: es un embarazo deseado, tiene una edad gestacional confiable, se realizaron controles prenatales, cuántos, fueron normales, como están sus laboratorios e imágenes anteriores, concuerda con lo esperado etc.

Un minucioso examen físico en busca de alteraciones endocrinas como obesidad, hirsutismo, acné, etc. Así como un examen ginecológico completo en busca de alteraciones anatómicas, infecciones, traumas etc.

En algunos casos especiales como en el aborto recurrente se requiere de ayudas paraclínicas para tratar de identificar el factor desencadenante de la pérdida.

En el caso de abortos sépticos se recomienda el estudio del compromiso sistémico y el cultivo para la identificación del germen causal.

Tratamiento

El tratamiento inicial siempre debe estar enfocado en asegurar la estabilidad hemodinámica de la madre con los métodos necesarios (O2, cristaloides, coloides, sangre y/o sus derivados, isotropía, intervencionismo etc.)

Una vez solucionado el primer punto y aclarado el diagnóstico diferencial con otras causas de hemorragia de la primera mitad del embarazo es imperioso establecer la viabilidad fetal y el curso o estación del aborto.

Si se trata de una amenaza, es decir un embarazo viable con un orificio cervical interno cerrado el manejo consistirá en: reposo absoluto, sedación y antiespasmódicos sin olvidar el factor desencadenante y su tratamiento (cervicitis, IVU, DIU, etc.)

Existen algunas dificultades cuando el embarazo es temprano y no se logra reconocer claramente la presencia de embrión, en estos casos es recomendable el manejo expectante con controles semanales de ecografía transvaginal y titulación de gonadotropina coriónica seriada para evaluar la progresión del embarazo (recuerde que la ecografía depende de la calidad del equipo y la experiencia del examinador.

Cuando, por el contrario, el embarazo no es viable (huevo anembrionado o aberrante), feto muerto (embriocardia negativa luego de las 7 semanas de gestación), aborto en curso, incompleto o retenido, el tratamiento dependerá de varios factores: edad gestacional, permeabilidad del cuello y hallazgos ecográficos

En términos generales, el manejo del aborto está encaminado a la limpieza de la cavidad uterina con el fin de preservar la integridad de ésta frente a infecciones, bridas, adherencias y trastornos sistémicos dependientes de la reabsorción de algunas sustancias propias del metabolismo de los productos de la concepción.

Existen entonces dos grandes variables de tratamiento, una médica y otra quirúrgica:

Las cuales no son excluyentes entre sí. Se recomienda el manejo médico para los abortos menores de 7-9 semanas de pacientes fácilmente controlables que estén de acuerdo con las recomendaciones y medidas de alerta y que se encuentren hemodinámicamente estables.

Este se realiza con distintos grupos de medicamentos como prostaglandinas (dinoprost, carboprost, sulprostona, gemeprost, meteneprost y misoprostol, que es tal vez la más difundida en nuestro medio) antiprogestágenos (mifepristona, no disponible en nuestro medio), epostano (no disponible), oxitocina, methotrexate y agentes hipertónicos.

Estudios realizados por la OMS muestran una efectividad de 91% del tratamiento medico utilizando mifepristona seguida de misoprostol en la inducción del aborto sin incremento en el índice de complicaciones con relación al grupo control tratado con vacuoaspiración.

Artículos recientes del American Family Physician recomiendan el misoprostol en dosis de 400 a 800 ug como tratamiento del aborto menor de 7 a 9 semanas.

Los inconvenientes del tratamiento médico son:

dolor cólico-calambre, sangrado el cual puede ser profuso y/o prolongado hasta por 16 días, náusea, vómito, diarrea, y sensación de expulsión de los restos y el hecho de que usualmente se pierde la muestra para estudio citopatológico y genético. Un porcentaje cercano a 9% requiere la intervención quirúrgica después del tratamiento medico para la evacuación definitiva de los productos de la concepción.

El tratamiento quirúrgico se recomienda para todos los casos de aborto mayores de 10 semanas, para aquellas pacientes con inestabilidad hemodinámica, las que estén en oposición al tratamiento medico, planifiquen con DIU, no puedan acudir fácil y oportunamente al control así como para las que tengan contraindicación al medicamento recomendado.

Para la práctica del tratamiento quirúrgico se requiere de la dilatación cervical para lo que se emplean principalmente dos procedimientos:

el primero es mecánico y consiste en la aplicación sucesiva de dilatadores de Hegar o similares bajo anestesia con el consiguiente riesgo de perforación, falsa ruta e incompetencia cervical, el otro es mediante medicamentos como prostaglandinas que favorezcan la dilatación cervical para luego practicar el procedimiento quirúrgico.

Algunos de los inconvenientes del tratamiento quirúrgico son el riesgo de perforación uterina, infección y los propios el acto anestésico.

Estadísticamente se ha comprobado en grandes series de mujeres con aborto espontáneo que las pacientes prefieren el tratamiento médico sobre el quirúrgico.