Parto Prematuro

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 71
SAMUEL E. REALES
M.D., Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Hospital San José, Clínica Juan N. CorpasBogotá, D.C.

Introducción

Durante los últimos años, los esfuerzos multidisciplinarios entre pediatras y obstetras, se han encaminado a mejorar el pronóstico del embarazo.

El parto prematuro (TPP), corresponde a este tipo especial de caso, en donde el resultado esperado, un recién nacido normal y a término, se ve en peligro por la prematurez.

A pesar del mejor conocimiento sobre la fisiología del trabajo de parto, de los factores desencadenantes de las contracciones, de la evaluación más precisa de los factores de riesgo que inducen la aparición temprana de actividad uterina, es desalentador saber que este conocimiento no se refleja en una disminución del número de partos prematuros que hoy se presenta en nuestros hospitales. El parto prematuro, sigue siendo hoy, la primer causa de mortalidad perinatal y de daños neurológicos en los recién nacidos.

El conocimiento actual sobre los mecanismos que se producen en la unidad feto-placentaria en relación con el inicio de las contracciones, nos permite concluir varios aspectos o enfoques sobre el TPP.

Primero, considerar el trabajo de parto prematuro como una enfermedad multifactorial y no un cuadro con múltiples causas independientes.
El trabajo de parto prematuro es un trastorno complejo con diferentes presentaciones clínicas; la ruptura prematura de membranas y el trabajo de parto deberían considerarse una misma entidad con una presentación clínica distinta.

Segundo, el mejor conocimiento de los mecanismos del inicio de la contracción uterina, los hallazgos de factores que favorecen la contracción uterina mediada por sustancias pro-inflamatorias, han permitido una mejor definición de la entidad y por tanto su diagnóstico. Hoy, más de 50% de las pacientes diagnosticadas como parto prematuro no lo son. Y tercero, el uso de los corticoides en la etapa prenatal para disminuir la mortalidad y morbilidad neonatal, permite mejorar el pronóstico de los recién nacidos prematuros.

El desafío al médico que enfrenta el diagnóstico y manejo del parto prematuro, requiere que se actualice en el manejo integral, primero revisando los nuevos hallazgos en la etiología del inicio de la actividad uterina antes del término, y afinando la búsqueda de los factores desencadenantes, desde el mismo inicio del control prenatal.

Con frecuencia, vemos cómo el médico se limita a hacer un diagnóstico, basado en los parámetros clínicos tradicionales del TPP, sin considerar los factores de riesgo, y sin buscar los factores desencadenantes; se limita a hacer el diagnóstico e iniciar un tratamiento de las contracciones – el síntoma – con medicación tocolítica y no de las causas.

El parto prematuro se presenta en 1 de cada 10 embarazos, su incidencia en todos los embarazos es de 8% a 10%. El parto prematuro es el principal responsable de la morbilidad y mortalidad fetal cuyo punto común es la prematurez; los demás elementos, como la insuficiencia respiratoria, el bajo peso o la inmadurez de los diferentes sistemas orgánicos del recién nacido se presentan como consecuencia directa de la prematurez. Esta morbi-mortalidad se asocia con complicaciones en el recién nacido prematuro como son: depresión al nacer, síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metabólicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurológica a largo plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parálisis cerebral.

Factores de riesgo

Durante los últimos 20 años, mediante los estudios epidemiológicos a las gestantes con TPP, establecieron los factores de riesgo asociados a esta entidad; aún así, la incidencia del TPP no se pudo modificar, a pesar de diversas intervenciones en la prevención de las infecciones o de la indicación de cambios en las conductas de la mujer embarazada, ni con la enseñanza a las gestantes de la monitorización ambulatoria de las contracciones. A continuación se presentan los más relevantes:

Maternos

Generales

a) Edad materna: < de 16 años o > de 35 años;
b) Baja talla materna (< 150 cm) y bajo peso ( c)Tabaquismo
d) Estado civil; soltera
e)Trauma
f ) Jornadas de trabajo prolongadas
g) Estrés
h) Falta de control prenatal
i) Nivel socio-económico bajo
j) Anomalías congénitas

Gestacionales

a)Enfermedades maternas sistémicas graves
b) Enfermedades endocrinas
c) Sangrado genital en cualquiera de los trimestres
d) Antecedente obstétrico de parto prematuros en gestaciones anteriores: 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en 59,7%)
e) Infecciones genitales y urinarias
f ) Infecciones de cualquier origen

Fetales

a)Anomalías congénitas
b)Embarazo múltiple
c) Muerte fetal
d) Macrosomía fetal

Placentarios

a)Tumores del cordón
b) Insuficiencia de la unidad feto-placentaria
c)Placenta previa

Uterinos

Sobredistensión uterina (polihidramnios, se asocia a 37,8% de partos pretérmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%)
a) Cuerpo extraño (DIU)
b) Miomas uterinos
c) Trauma cervical
d) Incompetencia cervical

Los investigadores, durante este tiempo, diseñaron tablas o índices para predecir cuales pacientes tendrían mayor riesgo de TPP. Los resultados han sido insatisfactorios, la mayoría de tablas detectan a 40% de las pacientes con riesgo de TPP. Aún mas, 55% de las pacientes que tuvieron TPP, a quienes se les aplicó estos índices, no se consideraron en riesgo de presentar la entidad.

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