MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
CAPITULO 72
MAURICIO ESCOBAR
M.D., Universidad del Norte de Barranquilla.
Administración en Servicios de Salud, Universidad Cooperativa de Colombia.
Médico Psiquiatra, Escuela de Medicina Juan N. Corpas. – Clínica Nuestra Señora de la Paz, Bogotá, D. C.
Las enfermedades psiquiátricas posparto han sido muy poco exploradas, sin embargo a partir de mediados del siglo XX Downey JI, Whitaker AH, Hannah P, Adams D, Lee A, han profundizado acerca de este tipo de enfermedades, que actualmente son conocidas como entidades especificas por el DSM- IV Manual Estadístico de Enfermedades Mentales. (DSM – IV) Nosológicamente, los trastornos afectivos posparto se clasifican en tres categorías clínicas: la disforia posparto (“Maternity Blues”), la psicosis posparto y la depresión posparto, siendo esta última el interés de este artículo.
Definición
Es muy importante empezar aclarando que para algunos investigadores clínicos, el periodo posparto implica el primer año después del parto y el termino puerperio se refiere al tiempo que tarda el útero en recuperar su estado previo, alrededor de seis semanas. Teniendo en cuenta lo anterior, se le llama depresión posparto, al trastorno depresivo mayor que aparece después del parto.
Los síntomas depresivos que ocurren en el posparto merecen especial atención porque causan considerable malestar en la paciente y en su familia, generando consecuencias negativas en el desarrollo emocional y cognitivo del infante.
Una de las causas por las que no se realiza el diagnóstico de depresión posparto es porque la atención de familiares y médicos está centrada en el bienestar del bebé. Otra causa es que médicos y familiares, incluso las mismas pacientes, atribuyen los síntomas a la adaptación ante las fuentes de angustia de la responsabilidad que implica un recién nacido.
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Determinantes biológicos
Son atribuidos a desbalances bioquímicos y hormonales, como estradiol, disfunción tiroidea, caída abrupta de los niveles de progesterona, aumento de los niveles de prolactina, cambios en el metabolismo del cortisol y beta endorfinas.
A pesar de estos señalamientos hipotéticos, aún las recientes investigaciones no han evidenciado claridad en la génesis de los trastornos afectivos posparto.
Cuadro clínico
La sintomatología es compatible con el cuadro clínico del trastorno depresivo mayor: agitación psicomotriz severa, desorientación, obnubilación de la conciencia, llanto constante, tristeza e ideas de minusvalía, culpa, desesperanza, prevalentes o sobre valoradas referidas al bebé.
Sentimientos de incapacidad para atenderlo, tendencia a presentar ideas de suicidio que pueden conformar un plan suicida.
El trastorno depresivo posparto puede hacerse evidente en forma tardía, hacia el cuarto o quinto mes del posparto, y pasar desapercibido para el médico o ser confundido por un cuadro de hipotiroidismo posparto.
La presencia de excesiva fatigabilidad, piel seca, extremidades frías, caída de cabello, obliga a descartar un hipotiroidismo.
En estas pacientes y en aquellas que presenten síntomas psicóticos o un cuadro psicótico posparto, se debe descartar la presencia del síndrome de Sheehan.
Epidemiología
La prevalencia es aproximadamente de 10% para depresión mayor en el periodo posparto.
En el estudio realizado por Wickberg, donde investigó a 1584 mujeres durante la semana 8 a la 12 en el posparto usando la escala de depresión postnatal de Edimburgo, se encontró que la prevalencia de depresión era de 12,5 % en la semana 8 y de 12,3 % en la semana 12.
Otros investigadores como Lee A, en China, con una cohorte de 145 mujeres, encontró una prevalencia de 5,5%.
Factores de riesgo
Una historia de depresión previa al posparto está asociada en cerca de 24% de las depresiones posparto. La depresión que ocurre durante el embarazo aumenta el riesgo a 25%. Si existía una depresión en partos previos, el riesgo de recurrencia alcanza hasta 50%. Los eventos vitales estresantes juegan un papel relevante, ya que la etapa final del embarazo está caracterizada por la sensación de vulnerabilidad e incertidumbre, por lo tanto, la funcionalidad de la relación de la pareja es un factor protector en contra de las manifestaciones depresivas; por su parte, la falta de apoyo, particularmente de la pareja incrementa el riesgo de padecerlas como ha sido observado en los estudios de Wickberg, Leathers, Lee A, etc. Los factores socioeconómicos, la edad de las pacientes, las complicaciones obstétricas y la lactancia no están relacionadas a la depresión posparto.
Tratamiento
Incluye:
1. Psicoeducación, dirigido a la pareja y familiares cercanos de esta.
2. Psicoterapia de pareja.
3. Psicofármacos.
La educación y la orientación conforman la red sociofamiliar de apoyo a familiares y amigos para el cuidado del infante.
En relación al uso de antidepresivos, el uso convencional de estos es frecuentemente efectivo.
La decisión de cual de ellos utilizar está en relación con sus potenciales efectos colaterales, a la sensibilidad de la paciente a los tratamientos exitosos previos.
Deberán hacerse consideraciones con respecto a la lactancia. La fluoxetina, sertralina, carbamazepina y el ácido valproico son compatibles con la lactancia.
Los tríciclicos generalmente pasan también en pequeñas cantidades a la leche materna, y no se han informados efectos adversos en sus hijos. Por otra parte, las ventajas psicológicas y médicas de la práctica de la lactancia no deben menospreciarse, es decir, se recomienda satisfacer simultáneamente las necesidades de tratamiento de la madre y la práctica de la lactancia. En relación con la terapia hormonal, para tratar los trastornos del humor correlacionados al posparto, hasta el momento actual no existen datos concluyentes que apoyen el uso de tales terapias como progesterona; peor aún, algunos síntomas de depresión se exacerban con el uso de estos fármacos.
En los casos más graves, la terapia electro convulsiva (TEC) es la elección, ya que tiene una corta latencia de respuesta antidepresiva. Es una terapia efectiva especialmente en las formas resistentes, en la depresión con síntomas psicóticos, cuando existe un elevado riesgo suicida y cuando predominan las manifestaciones melancólicas.
La TEC puede ser el tratamiento de primera elección en aquellas mujeres que desean lactar.
El trastorno depresivo mayor posparto, es altamente recurrente; las mujeres con historia previa de depresión posparto y/o depresión mayor, pueden experimentarlo de 3 a 5 veces después de cada nacimiento. Por esta razón, el uso profiláctico de antidepresivos en estas mujeres iniciado durante las primeras 48 horas del puerperio disminuye el riesgo.
