Hemorragia Uterina Anormal

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 73
OTTO HAMANN
MD., Médico Cirujano General Médico Especialista en Medicina Familiar. Profesor Asociado Escuela de Medicina. Juan.N Corpas. Bogotá, D. C.

La hemorragia ginecológica anormal es una de las causas más comunes de consulta en mujeres de todas las edades. Se define como la pérdida de sangre proveniente del sistema genital femenino en momentos anormales o inesperados, o flujo excesivo en la fecha esperada.

Se clasifica en hemorragia uterina anormal de origen orgánico cuando sus causas son lesiones anatómicas locales del aparato genital (Ej. miomatosis) o causada por enfermedad sistémica (Ej. hepatopatías). El diagnóstico se determina por la causa desencadenante Ej. hemorragia anormal por miomatosis.

La hemorragia uterina anormal no causada por patología pélvica anatómica (periné, vulva, vagina, cuello uterino, útero y/o anexos), medicaciones, enfermedades sistémicas o embarazo es definida como hemorragia uterina disfuncional.

Es producida por anovulación y oligovulación.

Es la causa más común de sangrado ginecológico pero se limita generalmente a ser un diagnóstico de exclusión.

Los términos usados para describir los patrones de la hemorragia uterina disfuncional son basados en la periodicidad y cuantificación del flujo de sangrado.

Tanto los intervalos, como la duración y el volumen de sangrado de los ciclos menstruales permanecen relativamente constantes en mujeres con edad reproductiva, por lo que es fundamental el conocimiento del ciclo menstrual para la aproximación del diagnóstico y esclarecimiento de la causa de la hemorragia uterina disfuncional.

Menorragia (Hipermenorrea)Prolongado o excesivo sangrado en intervalos regulares.
MetrorragiaSangrado uterino frecuente irregular con cantidad variable pero no excesiva.
MenometrorragiaProlongada o excesivo sangrado con intervalos irregulares.
PolimenorreaSangrado regular con intervalos menores a 21 días.
OligomenorreaSangrado regular con intervalos mayores de 35 días.
Sangrado intermenstrualSangrado regular en la mitad de ciclos regulares.
Amenorrea.Ausencia de sangrado por más de tres ciclos regulares (90 días, 12 semanas, 3 meses )

Fisiología del ciclo menstrual

Características del ciclo menstrual normal.

PromedioVariaciónAnormalidad
Duración del ciclo28 días21 a 35< 21 o > 35
Duración del flujo4 días1 a 8 días> 8 días
Menstrual0
Pérdida sanguínea35 ml20 a 80 ml> 80 ml

El ciclo menstrual se divide en dos fases:
Fase Proliferativa (o Folicular) y Fase Secretora (o Lútea)

 

Fase Proliferativa o Folicular

Producción de Estrógenos por el ovario
Aumento de número de glándulas y estroma.
Desarrollo vascular
Desarrollo de folículos ováricos
Duración de 10 a 14 días (en ciclos de 28)
Baja temperatura basal

 

 

Fase Secretora o Lútea

Producción de progesterona
Aumento de temperatura basal
Duración de 14 días (en ciclos de 28)
Edema estromal
Aumento de tortuosidad de glándulas

En cuanto a la regulación básica del ciclo menstrual se debe tener encuenta las siguientes consideraciones fisiológicas:

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En el comienzo del ciclo menstrual los niveles de estrógenos y de progesterona están disminuidos dependientes del final del ciclo anterior. La ausencia de embarazo induce a la atrofia del cuerpo lúteo con disminución de su producción hormonal (progesterona) lo que a su vez permite el incremento de FSH (hormona folículo estimulante ) en la fase folicular o proliferativa.

La FSH estimula el crecimiento de los folículos ováricos que comienzan a producir estrógenos. La concentración creciente de estrógenos inhibe la FSH disminuyéndola en la parte media del ciclo folicular, pero con un nuevo incremento antes de la ovulación.

Los estrógenos estimulan la secreción durante toda la fase folicular de la hormona luteinizante (LH).

El estímulo creciente de los estrógenos ocasiona un rápido ascenso del nivel de LH que induce a la ovulación (que se produce 24 a 36 horas después que la LH alcanza el pico máximo).

La LH modula a nivel folicular la producción de progesterona que comienza a incrementar sus niveles después de la ovulación con la formación del cuerpo lúteo. Los niveles de estrógenos disminuyen después de la ovulación para posteriormente incrementarse al final del ciclo lúteo por secreción del cuerpo lúteo. Tanto los niveles de estrógenos como de progesterona permanecen elevados hasta el momento de la atrofia del cuerpo lúteo para comenzar de nuevo el ciclo.

En la primera fase del ciclo los estrógenos detienen el flujo menstrual y promueven la proliferación endometrial. Después de la ovulación la progesterona detiene el crecimiento del endometrio y promueve su diferenciación; si no ocurre fecundación el cuerpo lúteo se involuciona, la producción de progesterona cae y ocurre desprendimiento del endometrio con el consiguiente sangrado menstrual.

La hemorragia uterina disfuncional usualmente es causada por uno de tres imbalances hormonales más comunes :

a) Aumento en los niveles de estrógenos
b) Disminución en los niveles de estrógenos
c) Aumento en los niveles de progesterona.

Los niveles elevados de estrógenos estimulan la proliferación del endometrio de forma indiferenciada lo que asociado a insuficiente progesterona, por no presencia de ovulación (anovulación), que provee de estructura de soporte al endometrio ocasiona desprendimiento del mismo. El sangrado por niveles bajos de estrógenos resulta de la disminución abrupta de ellos como en casos de oforectomía bilateral, suspensión de terapia exógena con estrógenos o justo después de la ovulación en los ciclos normales. Este tipo de sangrados son generalmente auto controlado y tiende a no recurrir a pesar de persistir niveles bajos. El sangrado por niveles altos de progesterona es ocasionado por situaciones como la anticoncepción con solo compuestos de progestágenos.

El endometrio se vuelve atrófico y ulcerado produciendo sangrado irregular y frecuente.

Enfoque diagnóstico

Para la aproximación diagnóstica es de primordial importancia establecer el rango de p á g. 690 edad de la paciente, así como las características del ciclo menstrual en cuanto a duración, cantidad y síntomas asociados.

La división en períodos de: prepuberales, adolescentes, mujeres en edad reproductiva (premenopausia), perimenopausia, postmenopausia, facilitan el enfoque diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica debe hacer énfasis sobre el patrón de los ciclos menstruales, actividad sexual, métodos de planificación, antecedentes de trauma, de signos de infección genitourinaria o enfermedades sistémicas.

En el examen físico se debe insistir en un cuidadoso estudio del tracto genital bajo.

La especuloscopia debe ser adoptada como examen rutinario; en pocas ocasiones está contraindicada (Carcinomas vulvovaginales, cervicales; masas de fácil sangrado, ausencia de actividad sexual o anomalías del desarrollo del tracto genital), o no aporta información importante (sangrado masivo que no permite visualización). Se debe hacer énfasis en la búsqueda de evidencias de trauma o laceraciones, procesos infecciosos vulvovaginales, patología cervico-uterina; el examen uterino bimanual sirve para descartar miomas, masas anexiales.

Los laboratorios incluyen prueba de embarazo en todas las pacientes en edad reproductiva.

El cuadro hemático puede valorar y cuantificar la magnitud del sangrado, además de ayudar a confirmar o descartar procesos infecciosos. El estudio de las plaquetas es otro parámetro importante aportado por el hemograma.

La ultrasonografía cobra en la actualidad papel preponderante en el estudio de la hemorragia uterina en lo que se refiere a las causas de tipo anatómico (fibromas uterinos) y en los sangrados de origen obstétrico que en muchas ocasiones se confunden con hemorragias anormales o disfuncionales.

Causas de hemorragias uterinas

Obstétricas Hemorragias del la primera
mitad del embarazo.
Abortos
Amenazas de aborto.
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional.
Placenta previa.
Enfermedades Sistémicas.
Enfermedades hepáticas
Enfermedades renales
Coagulopatías
Enfermedad de von Willebrand´s
Leucemia.
Enfermedad de Cushing.
Hiperprolactinemia.
Disfunción adrenal
Estrés . Ejercicio excesivo
Enfermedades infecciosas.
Vulvovaginitis
Cervicitis
Endometritis.
Trauma.
Laceración.
Perforación
Cuerpo extraño.
Neoplasias
Pólipos endocervicales.
Pólipos endometriales.
Leiomiomas.
Adenomiois.
Ovarios poliquísticos.
Carcinoma endometrial
Carcinoma cervical.
Ca. Ovario.
Farmacológica
Contraceptivos orales.
Dispositivo intrauterino.
Antiagregantes .
Anticoagulación.

Causas de hemorragia por frecuencia y grupos de edad

PrepuberalesAdolescentes Edad Reproductiva
Lesiones vulvovaginales y externas
Cuerpo extraño.
Pubertad precoz.
Tumores.
Anovulación.
Embarazo.
Empleo de hormonas.
Coagulopatía.
Embarazo.
Anovulación.
Empleo de hormonas exógenas.
Fibromas.
Pólipos endocervicales y Endometriales.
Disfunción tiroidea.

Perimenopáusicas

Anovulación.
Fibromas.
Pólipos endocervicales y endometriales.
Disfunción tiroidea.

Posmenopáusicas

Lesiones endometriales (Hiperplasia – carcinoma)
Empleo de hormonas exógenas.
Vaginitis atrófica.
Tumores: vulvares, vaginales, cervicales.

Prepuberales

Los sangrados en este grupo de edad ocasionan una gran preocupación en los padres y en muchas ocasiones no se les da la importancia que requieren tanto a su aparición como su estudio y tratamiento. Se le atribuyen causas diferentes a las de origen genital, dándole importancia a los problemas urinarios y gastrointestinales.

Sin embargo se deben recordar las principales causas de sangrado para evitar caer en malas interpretaciones o alarmas injustificadas.
Los cuerpos extraños así como los traumas deben obligar al clínico a obtener una cuidadosa historia clínica y nunca descartar que su origen sea el abuso sexual.

Adolescentes

Durante los dos primeros años después de la menarquia la mayoría de los ciclos son anovulatorios.

Ochenta por ciento de los ciclos son anovulatorios en los primeros ciclos después de la menarquia . Se convierten en ciclos ovulatorios 20 meses en promedio después de la menarquia. Sin embargo los ciclos guardan una regularidad dada por límites entre 21 y 40 días.

La duración del sangrado es de más o menos 7 días y la pérdida de sangre es de un promedio de 35 cm. La hemorragia anovulatoria que se presenta después de un período largo de amenorrea puede ser intensa y prolongada.

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