Causas de Hemorragia Anovulatoria

MEDICINA FAMILIAR
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Hemorragia Anovulatoria

La fisiopatología se basa en una falla del mecanismo de retroalimentación en el cual los niveles elevados de estrógenos inhiben la hormona folículo estimulante ( FSH ). Lo que lleva a una estimulación excesiva del endometrio produciendo crecimiento inestable del mismo con desprendimientos incompletos. Esto ocasiona sangrado prolongado, irregular y profuso.

Algunas mujeres presentan anovulación aún después de tener una maduración adecuada del eje hipotalámico-pituitario.

Las principales causas son el hipotiroidismo, pérdida de peso, dietas, trastornos en la alimentación (anorexia), estrés, enfermedades crónicas, ejercicio excesivo.

Otras causas son ovarios poliquísticos, hiperprolactinemia, enfermedad de Cushing, disfunción adrenal.

Ciclos Ovulatorios

Ciclo anovulatoros

Ciclos regulares; presencia de síntomas premenstruales;
dismenorrea dolor y congestión mamaria; Cambios en el moco cervical; ovulación dolorosa (Mittleschmertz); curva bifásica de temperatura; identificación de hormona luteinizante.
Ciclos impredecibles; patrones de sangrado irregulares; sangrados excesivos infrecuentes; curva de temperatura monofásica.

Otras causas:

Siempre se debe descartar la causa obstétrica de sangrado (aborto, ectópico, mola etc.)

El empleo de hormonas exógenas ocasiona durante el primer ciclo sangrado intermenstrual hasta en 30 % de las pacientes cuando se usa el comprimido combinado. El olvido en la ingesta lleva a sangrado irregular. El uso de acetato de depomedroxiprogesterona y de los implantes subdérmicos de levonorgestrel ocasionan sangrados irregulares abundantes.

Se cree que es debido al endometrio atrófico. No se deben descartar causas locales como cervicitis, vaginitis y endometritis ya que son pacientes con inicio de actividad sexual con exposición a múltiples factores. Los principales agentes infecciosos son las Chlamydias. Las causas de origen hematológico más frecuentes son la púrpura trombocitopénica idiopática y la enfermedad de von Willebrand.

Las causas de origen endocrino son dadas por disfunción tiroidea, y disfunción hepática.

Se debe tener muy en cuenta el síndrome de ovario poliquístico que se asocia a efecto androgénico: hirsutismo, acné, obesidad. Las causas anatómicas se originan en anomalías del conducto de Muller como tabiques vaginales, úteros didelfos que conllevan a hematocolpos y hematometra.

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Diagnóstico

Toda adolescente con hemorragia anormal debe ser sometida a una prueba de embarazo y complementada con cuadro hemático y recuento de plaquetas. Si existe evidencia o sospecha de infección debe realizarse frotis de flujo vaginal. Estudio para chlamydia y gonococo.

El estudio de función tiroidea y hepática debe ser solicitado de acuerdo con la sospecha clínica y/o los hallazgos. La ultrasonografía debe ser solicitada si se confirma prueba positiva de embarazo.

Enfoque terapéutico

Hemorragia leve:

Los cuadros de hemorragia levemente anormal, menor a 7 días sin síntomas o signos de anemia y con niveles adecuados de hemoglobina y hematocrito (10 a 12 g – 30 a 40). Se tratan con hierro complementario, vigilancia estrecha y explicación a la paciente y familiares lo que contribuye a un pilar fundamental del tratamiento. El entendimiento y colaboración de la paciente.

Cuando existen niveles leves de anemia confirmados por laboratorios (Hb 10 a 11 g, Hto 30 a 35). El tratamiento con hierro debe ser complementado con tratamiento hormonal.

La administración de comprimidos hormonales combinados durante 21 días con siete días de placebo ( de igual manera a la dosificación para anticoncepción ) cumple de manera eficiente con el objetivo. Estos ciclos se realizan por espacio de tres meses al final de los cuales se revalora la paciente para definir su continuación. Para lo cual es importante determinar si la paciente es sexualmente activa o no, para no descontinuar su uso o determinar una terapia de anticoncepción más prolongada.

Hemorragia moderada

Sangrado agudo con duración de más de 7 días pero que se encuentran hemodinámicamente estables, con anemia moderada (Hb 9 a 10 g y Hto 25 a 30).

El manejo hormonal debe ser más intenso por lo que se recomienda el uso de anticonceptivos orales o estrógenos conjugados cada 6 horas v.o. durante 4 a 7 días hasta controlar el sangrado.

En ese momento se inicia tratamiento con anovulatorios orales secuenciales durante 14 a 21 días esperando el sangrado que se presentará por deprivación hormonal. Se deben advertir los efectos secundarios de la terapia hormonal excesiva como son náuseas, vómito, hipersensibilidad mamaria, sangrado intermenstrual. Así como la aparición de sangrado excesivo en el momento de suspensión de la terapéutica o de su finalización.

El primer ciclo menstrual posterior al tratamiento será de sangrado intenso, por lo que se recomienda el uso de antiprostaglándinicos que por sus efectos disminuyen la cantidad y el dolor asociado. Se recomienda la terapia férrica de suplencia.

Este régimen debe repetirse por espacio de tres a seis ciclos de acuerdo con el criterio médico y de común acuerdo con la paciente.

Hemorragia severa

La inestabilidad hemodinámica es evidente: hipotensión, ortostatismo, taquicardia, palidez mucocutánea marcada, disminución de perfusión distal.

Los niveles de hemoglobina son menores a 9 g y del hematocrito a 25; sin embargo, en episodios agudos puede no haber disminución de los mismos por lo que no se deben descartar realizando toma seriada de sus niveles (cada 6 a 12 horas).

Veinte por ciento de pacientes adolescentes que presentan sangrado masivo cursan con enfermedad de Von Willebrand siendo esta su primera manifestación. Esto hace necesario la determinación de plaquetas , tiempo de sangría y tiempo de retracción del coágulo.

La hemoclasificación es de rutina y ante la existencia de actividad sexual manifiesta o sospecha de la misma, prueba de embarazo. El manejo inicial debe incluir el examen clínico completo y la determinación de laboratorios pertinentes al tiempo de la estabilización hemodinámica con líquidos intravenosos, suplencia de oxígeno según necesidad, control estricto de signos vitales, estado de conciencia, diuresis, perfusión distal y agotar la terapéutica antes de decidir transfusión.

Tratamiento Hormonal

El tratamiento hormonal ha demostrado ser efectivo para el control del sangrado y así evitar procedimientos quirúrgicos como dilatación, aspiración y/o legrado.

Manejo hormonal: estrógenos IV 25 a 50 mg cada 6 horas o 2,5 mg. VO cada 6 horas.

Después del control del sangrado se pueden iniciar anticonceptivos orales combinados que contengan 50 microgramos de estrógenos, continuando por 14 a 21 días para suspender y esperar sangrado. Se continúa con anticoncepción oral combinada por tres a seis ciclos.

Si el manejo posterior se decide con estrógenos conjugados, se administraran 1 tb. día por 14 a 21 días asociando progestágenos 5 a 10 mg por el mismo tiempo para luego esperar el sangrado por deprivación en el primer ciclo e iniciar manejo por tres a seis ciclos con anovulatorios o esquemas alternativos iguales que en la hemorragia moderada.

Mujeres en edad reproductiva

Las mujeres después de los primeros años de la menarquia alcanzan una regularidad en los ciclos en cuanto a cantidad de sangrado, duración y periodicidad del mismo; siendo estas características únicas para cada mujer y que deben ser conocidas por el médico tratante.

Esta regularidad se puede ver afectada por patologías pélvicas, sistémicas o secundarias a alteraciones no anatómicas tipo anovulación (ver tabla de causas de hemorragia por grupo de edad). A medida que se acerca la menopausia los ciclos se convierte en anovulatorios ocasionando sangrados irregulares.

Debe recordarse que estos sangrados son secundarios a la ausencia de ovulación y producción de progesterona que ocasionan un estímulo constante del endometrio por estrógenos que a su vez lleva al desprendimiento del endometrio frágil en forma irregular. Todo sangrado anormal de una mujer en edad reproductiva debe ser descartado como originario de un embarazo.

Las hormonas exógenas son otra de las principales causas. Hasta 40% de las mujeres que reciben anovulatorios presentan sangrados intermenstruales entre el primer y tercer mes de instaurados los mismos. Durante el primer año de uso de los implantes subdérmicos de levonorgestrel es común el sangrado irregular (el cual mejora notablemente con la asociación de estrógenos conjugados o anticonceptivos combinados).

Causantes

El hipo e hipertiroidismo pueden ocasionar irregularidades del sangrado. La diabetes puede asociarse a la anovulación. Los trastornos hematológicos de origen hepático o sistémico, así como la presencia de coagulopatías como la enfermedad de von Willebrand y las trombocitopenias deben ser descartadas.

Las patologías infecciosas más comunes son las cervicitis bacterianas agudas y/o crónicas; (la producida por Chlamydia produce sangrados irregular y postcoital); las endometritis y salpingitis deben ser consideradas en pacientes que presentan alteraciones en el sangrado posterior a la presencia de flujos no fisiológicos. Los condilomas y el herpes genital así como las vulvovaginitis deben ser descartadas en el examen clínico.

Las principales causas anatómicas son los leiomiomas, los pólipos endometriales (causantes de sangrado intermenstrual y menorragias); lesiones cervicales como desgarros y pólipos endocervicales. Entre las neoplasias el cáncer cervicouterino es el más importante, siendo en la mayoría de las veces la primera manifestación el sangrado. Las hiperplasias endometriales con atipias y el cáncer endometrial invasivo son diagnosticados con la realización del legrado endometrial. Otra causa neoplásica son las tumoraciones vaginales.

En la exploración diagnóstica de este grupo de pacientes brindan información adecuada la citología hemática, la prueba de embarazo; si se sospecha coagulopatía los tiempos de protrombina y tromboplastina así como tiempos de sangrado y retracción del coágulo están indicados.

La ultrasonografía pélvica y la transvaginal aportan datos sobre contorno uterino , espesor de endometrio y estructuras de anexos. Si se tiene disponibilidad se pueden realizar histeroscopias y ultrasonografías con instilación de solución salina intrauterina (sonohisterografía).

La obtención de muestras endometriales es la principal alternativa para valorar el estado del endometrio y descartar pólipos, hiperplasias o carcinomas endometriales. Sirve además para determinar la posibilidad terapéutica posterior de acuerdo al estado del endometrio.

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