MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
CAPITULO 54
MARGA PREDA
MD., Médica, Especialista en Geriatria, Instructora Asociada, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C.
Generalidades
Según la International Continence Society, la incontinencia urinaria se puede definir como “una condición mediante la cual se origina la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, objetivamente demostrable, causando problemas sociales y/o higiénicos para el individuo”.
La incontinencia siempre es un síntoma secundario a un proceso patológico; nunca se debe considerar como una consecuencia inevitable del envejecimiento. Las modificaciones del sistema genitourinario, relacionadas con el envejecimiento explican parcialmente la predisposición de desarrollar incontinencia urinaria. Así, en el envejecimiento disminuyen la capacidad vesical, el flujo urinario máximo y aumenta el residuo urinario.
La prevalencia de la incontinencia urinaria depende del nivel asistencial que se considera. En régimen extrahospitalario afecta a 10-20% de la población mayor de 65 años, elevándose a 35-40% en régimen de hospitalización; la máxima prevalencia se observa en las unidades de larga estancia, las residencias y los hogares geriátricos.
Se ha demostrado una prevalencia más elevada en individuos con mayor grado de incapacidad física y/o psíquica. Además, en este grupo de edad, la prevalencia es menor en los hombres (7-15 %) que en las mujeres (15-30%)
Clasificación de la Incontinencia Urinaria
Incontinencia urinaria transitoria
Se presenta como complicación aguda de alguna alteración física, psíquica o analítica que desequilibra los mecanismos miccionales. Las principales causas de incontinencia transitoria son: delirium, depresión y otros trastornos psicológicos; infección urinaria; atrofia: vaginitis y/o uretritis; medicamentos; inmovilización; alteraciones hidroelectrolíticas con diuresis excesiva; impactación fecal.
Incontinencia urinaria establecida o permanente.
Se considera una incontinencia urinaria establecida o permanente cuando no se encuentra ninguna anomalía responsable de la incontinencia, o si la supuesta anomalía no responde al tratamiento inicial durante un máximo de cuatro semanas. Se puede presentar como la perpetuación de una incontinencia transitoria o desde el principio, como consecuencia de una afección que provoca alteraciones irreversibles.
Los tipos de incontinencia urinaria establecida son:
Incontinencia urinaria funcional
La incontinencia urinaria funcional se debe a la incapacidad funcional del paciente de responder a la demanda de orinar; ej. parálisis, artropatías, confusión mental, adinamia u otras condiciones que alteran la movilidad.
No presenta alteraciones anatómicas o neurofisiológicas del tracto urinario bajo. El periodo entre micciones es similar al de los individuos continentes. El tratamiento se hace al corregir algunas de las causas que determinan la incapacidad funcional del paciente; incluso mejorando el horario de administración de los medicamentos como los diuréticos se puede resolver la incontinencia funcional.
(Lea También: Deterioro Intelectual en el Anciano)
Incontinencia urinaria por inestabilidad vesical
Es la principal causa de incontinencia permanente en el adulto mayor. La inestabilidad o la hiperreflexia del detrusor es la responsable de este tipo de incontinencia. Esta situación se presenta en patologías neurológicas (ACV, Parkinson, demencia) cuando la vejiga escapa del control inhibitorio por parte del SNC y las contracciones del detrusor se producen espontáneamente. Otras causas se presentan a nivel vesical (infecciones, neoplasias, litiasis, obstrucción parcial – hipertrofia prostática, impactación fecal) aumentando la estimulación del reflejo detrusor.
Los síntomas suelen ser: la urgencia miccional, el incremento de la frecuencia miccional diurna y nocturna, así como el escaso volumen de vaciado.
Diagnóstico
Además de los datos que aporta la anamnesis y el examen físico completo se pueden emplear pruebas analíticas como la cistometría para medir la presión intravesical y el flujo miccional. El estudio urodinámico es indicado cuando se sospecha la existencia de más de un tipo de incontinencia.
Tratamiento
Los objetivos de las terapias empleadas son reducir o bloquear las contracciones vesicales reflejas, aumentar la capacidad vesical y prolongar el tiempo entre la aparición de los síntomas de urgencia miccional y el vaciamiento vesical. Cuando la incontinencia se debe a factores locales conocidos (hipertrofia prostática, impactación fecal, infección, etc.) se debe corregir la causa. En las otras situaciones se obtienen buenos resultados con terapias farmacológicas, los métodos de modificación de la conducta miccional y las terapias invasivas.
Terapia farmacológica
Los agentes anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos y antagonistas alfa-adrenérgicos son los medicamentos más utilizados.
Anticolinérgicos. Son los agentes farmacológicos de primera elección para este tipo de incontinencia, el más empleado sigue siendo la oxibutinina. La dosis efectiva es de 2.5-5.0 mg 3 veces al día. En casos menos severos se pueden administrar la tolterodina en dosis de 1-2 mg
2 veces al día, flavoxate de 200 mg 3 veces al día, bromuro de propantelina 15-30 mg 3 veces al día o diciclomina 10-20 mg 3 veces al día. Estos fármacos actúan directamente sobre el músculo liso (acción espasmolítica) y sobre las terminaciones nerviosas autonómicas. Los efectos secundarios implican el incremento de la tensión intraocular, estreñimiento, taquicardia, reflujo esofágico, confusión mental, exagerándose en los pacientes con trastornos cognitivos.
Antidepresivos tricíclicos
El agente más utilizado de esta clase es la imipramina en dosis de 25-50 mg 3 veces al día. Por su acción inhibe las contracciones del detrusor mientras que aumenta la resistencia vesical por sus propiedades alfa-agonistas. Los efectos secundarios incluyen: hipotensión, taquicardia, descompensación cardiaca, vértigo, sedación, glaucoma. Otros agentes de este grupo que se pueden emplear: doxepina, nortriptilina desipramina.
Antagonistas alfa-adrenérgicos
El prazosin en dosis de 1-3 mg 2 veces al día y el terazosin como bloqueadores selectivos de los receptores alfa 1 actúan sobre el músculo liso del cuello vesical y reducen la resistencia uretral permitiendo un mejor vaciado vesical. Como efecto secundario puede producir hipotensión severa; se debe administrar en la noche.
Modificación de la conducta. Los métodos empleados para modificar la conducta de la micción han demostrado un marcado beneficio en cuanto a los síntomas de los pacientes con este tipo de incontinencia.
Uno de estos métodos es la reeducación vesical que consiste en realizar el vaciamiento a intervalos de tiempo prolongados progresivamente hasta extenderlos a 3-4 horas.
Esta terapia se aplica en los pacientes con buenas funciones cognitivas y un grado alto de motivación y puede combinarse con la administración de anticolinérgicos o con biofeedback.
