Farmacología en el Anciano

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 51
MARIA LUISA CÁRDENAS
MD., MSC en Farmacología, Profesora Asistente, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D. C.

La optimización de la prescripción en el paciente anciano con la individualización de la dosis para tener un alto índice de seguridad de estar en el rango terapéutico es difícil de obtener, primero por que el riesgo de presentar reacciones adversas es multifactorial y segundo porque no hay en nuestro medio información científica acerca de la utilización de medicamentos en el geronte. Por ejemplo un estudio encontró que en los eventos de infarto agudo del miocardio de 214 pruebas randomizadas 60% de personas excluidas del estudio correspondían a mayores de 75 años.
En Estados Unidos 28% de las admisiones hospitalarias corresponde a individuos mayores de 70 años y de estos ingresos cerca de 70% se debieron a reacciones adversas a medicamentos con una mayor correlación con el uso de psicofármacos.

Absorción

La disminución en la producción de ácido clorhídrico con el consiguiente aumento del pH gástrico puede alterar el proceso de disolución de algunos fármacos y por lo tanto la biodisponibilidad. El vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal disminuyen con la edad, pero el comportamiento de los fármacos es diferente. La biodisponibilidad del acetaminofen, no se modfica con la edad, pero se deben tener en cuenta que la ingesta de otros fármacos como aquellos con efecto anticolinérgico sí puede modificar la biodisponibilidad.

Distribución

La grasa corporal aumenta por lo que fármacos liposolubles como el tiopental y las benzodiazepinas aumentan en forma considerable el volumen de distribución.

Las concentraciones séricas de proteínas son otro factor determinante, ya que los fármacos básicos tienen una alta afinidada por la alfa glicoproteína ácida y los ácidos por la albúmina, la cual puede disminuir hasta en 10 – 20% en los ancianos y puede bajar aún más si hay patologías que comprometan la síntesis de la misma.

Algunos estudios han demostrado que la capacidad de unión a las proteínas por algunos fármacos son realmente importantes en ancianos como es el caso del naproxeno que ha demostrado una disminución en la afinidad por la albúmina casi en 50% favoreciendo el incremento de las concentraciones séricas.

El mismo comportamiento se ha demostrado para ácido valproico, acetazolanida, diflunisal y salicilatos.

Metabolismo

Entre los cambios hepáticos relacionados con la edad se destaca la disminución del tamaño del hígado así como la reducción del flujo sanguíneo hepático, factores que inciden en el aclaramiento de los medicamentos y por ende en las concentraciones séricas. Otro factor determinante es el funcionamiento enzimático, el cual se ve alterado por factores como el alcohol, el cigarrillo y la dieta.

La actividad enzimática de las reacciones de fase I – la oxidación, reducción, e hidrólisis –

parece afectarse más con el correr de los años, que con la actividad de las reacciones de fase II o de conjugación; por eso benzodiazepinas como lorazepam, temazepam y oxazepam, no alteran su aclaramiento hepático.

(Lea También: Síndrome de Inestabilidad)

Eliminación

El efecto más relevante de la edad sobre la farmacocinética, es la reducción en la tasa de eliminación renal de los fármacos. Se considera que la tasa de filtración glomerular puede reducirse hasta en 50%, teniendo grandes variaciones en esta disminución. Por esta razón es fundamental considerar la variación interindividual, porque así como puede verse muy disminuida, habrá casos y de hecho se ha confirmado, en que no disminuya o disminuya muy levemente con el envejecimiento. Aunque el aclaramiento hepático no se afecta en forma notable por la edad, el aclaramiento renal juega un papel importante en el efecto farmacológico y por lo tanto en la dosificación.

Entre los fármacos que tienen eliminación renal y con una alta posibilidad de efectos tóxicos en el paciente anciano se encuentran los aminoglucósidos, litio, digoxina, procainamida, clorpropaimda y cimetidina. Por lo tanto en el momento de dosificar estos fármacos , hay que ajustar la dosis para lo cual se hace una aproximación mediante fórmulas matemáticas pues no siempre se tiene la posibilidad de determinar la depuración de creatinina en orina de 24 horas. La fórmula que se ha extendido, es la de Crockcroft y Gault:

CLCR (mL/min) = (140 – edad) x peso (Kg)
* Cp Creatinina 72
. Concentración plasmática de creatinina en (mg/dl).
. Para las mujeres el resultado final se multiplica por 0.85.

Esta fórmula permite hacer el ajuste de dosis para el tratamiento inicial, haciéndose necesario continuar los controles de niveles séricos.

Fármacos que modifican la eliminación renal con la edad: amantadina, gentamicina, amikacina, hidroclorotiazida, ampicilina, litio, atenolol, metfornina, captopril, pancuronio, ceftriaxona, penicilina, cefradina, quinapril, clorpropamida, procainamida, cimetidina, fenobarbital, digoxina, ranitidina, enalapril, sotalol, furosemida, tobramicina.

Farmacodinamia

Los antiinflamatorios no esteroideos, son los responsables de eventos adversos tales como la hiperpotasemia, falla renal aguda y el desarrollo de hemorragias de vías digestivas altas. Los efectos adversos relacionados con anticoagulantes orales han sido controversiales; con la edad parece haber una disminución en la síntesis de factores de coagulación vitamino K dependientes lo cual hace que el paciente de edad avanzada sea más susceptible a los anticoagulantes orales.

Los diuréticos, también han sido relacionados con una mayor frecuencia de efectos adversos en los ancianos que en los jóvenes, pues hay una mayor susceptibilidad a los cambios hidroelectrolíticos, por lo cual es común observar efectos como la hipokalemia, la hiponatremia y la hipomagnesemia.

Con antiarrítmicos como procainamida y quinidina se evidencia mayor riesgo de toxicidad por tener un aclaramiento hepático reducido y una vida media prolongada, siendo un poco más seguro el uso de lidocaina pero también se han observado reacciones adversas que incluyen confusión, parestesias, depresión respiratoria, hipotensión y convulsiones.

Los bloqueadores de canales de calcio, han demostrado un mayor efecto antihipertensivo en el anciano que en el adulto joven, lo cual se debe a una mayor sensibilidad al efecto vasodilatador y a disminución en la función de los baroreceptores. En cuanto al verapamilo y diltiazem se ha visto una mayor respuesta al efecto inotrópico negativo.

La respuesta cardíaca a los beta estimulantes se disminuye con el paso de los años.

Se ha explicado este efecto inicialmente por una disminución en la población de los receptores beta de alta afinidad, pero se ha evidenciado que el número se mantiene a pesar de los años, bien sea por una disminución en la afinidad del receptor por el agonista o por una disminución en las concentraciones de AMPc y adenililciclasa.

Los psicofármacos, se han relacionado con efectos adversos que incluyen, ideas delirantes, reacciones extrapiramidales, arritmias e hipotensión postural. Los movimientos coreiformes que pueden acompañar al uso de estos fármacos son más frecuentes en los ancianos, al igual que los síntomas anticolinérgicos.

Tabla 1 Fármacos que causan delirium o alteran las funciones cognitivas en el anciano
Fármacos con efecto anticolinergico central	Fármacos que pueden´ producir confusión
Anticolinérgicos: escopolamina	Alcohol
Antidepresivos tricíclicos o trazodona	Benzodiazepinas: diazepam, triazolan
Fenotiazinas	Betabloqueadores: propranolol
Analgésicos opioides (morfina, meperidina)	Bromocriptina
Disopiramida	Cimetidina
Haloperidol	Corticoesteroides
Loxapina	Digoxina
Levodopa	Litio
Antiinflamatorios no esteroideos	Penicilina
Fenobarbital	Fenitoina

Los efectos adversos desarrollados a las benzodiacepinas están relacionados con aclaramiento hepático disminuido y una mayor sensibilidad del sistema nervioso central.

Otro factor a tener en cuenta en el desarrollo de eventos adversos es la interacción fármaco – enfermedad, pues se pueden alterar parámetros farmacocinéticos que lleven a un aumento de los niveles séricos y por lo tanto a efectos adversos o tóxicos.

Decálogo para la prescripción de medicamentos en ancianos

1. Evaluar la necesidad real de comenzar un tratamiento farmacológico
2. Conocer los fármacos que está recibiendo con y sin prescripción
3. Conocer la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos que se le prescriben al paciente anciano
4. Individualizar el esquema terapéutico, comenzando siempre con la dosis mínima efectiva para lograr el efecto deseado.

Tabla 2 Ejemplos de reacciones adversas a drogas
Patología	Fármaco	Reacción adversa
Alteración en la conducción cardíaca	Verapamilo Antidepresivos tricíclicos Betabloqueadores	Bloqueo cardíaco
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica	Betabloqueadores no selectivos Analgésicos opioides	Broncoconstricción- Depresión respiratoria
Hiperplasia prostática benigna	Anticolinérgicos	Retención urinaria
Insuficiencia Renal Crónica	AINE, Aminoglucósidos	Falla renal aguda
Falla Cardíaca/td>	Betabloqueador	Exacerbación de la falla
Congestiva Descompensada	verapamilo
Demencia	Anticolinérgicos, benzodiazepinas Opioides Antidepresivos	Delirium
Diabetes mellitus	Corticoesteroides	Hiperglucemia
Enfermedad ácido péptica	Anticoagulantes AINE	Sangrado de la vía gastrointestinal superior
Hipotensión postural	Diuréticos Antidepresivos tricíclicos	Síncope Fractura de cadera
Hipokalemia	Digoxina	Arritmias Cardíacas
* Tomado de Melmonn y Morellis 2000

5. Establecer una relación estrecha entre la respuesta clínica y los niveles séricos del fármaco.
6. Evitar la polifarmacia
7. Establecer esquemas con intervalos amplios en la frecuencia de administración
8. Revisar periódicamente el plan de tratamiento para minimizar el número de medicamentos a prescribir
9. Recordar que los fármacos siempre tendrán efectos colaterales y que pueden exacerbar una condición patológica crónica.
10. Al dar una prescripción a un paciente anciano, detenerse a pensar si se está manejando una patología nueva o es una reacción adversa para no caer en la cascada de la prescripción.