Síndrome de Inestabilidad

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 52
JORGE HERNÁN LÓPEZ
MD., Internista Geriatra, Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad Nacional, Bogotá, D. C.

Introducción

En este capítulo se define caída como el evento que lleva a la persona al piso u otra superficie a nivel luego de haber perdido el balance durante la marcha o alguna otra actividad.
Los episodios originados por convulsión, síncope o accidente cerebrovascular, aunque son indudablemente parte importante del diagnóstico diferencial no se discuten en detalle en esta sección.

Solamente 20% de caídas en ancianos tiene una consecuencia inmediata seria como fracturas o traumas craneanos; sin embargo es en estas condiciones que con mayor frecuencia se busca atención médica y se recibe algún tipo de tratamiento. Además, este es el tipo de caída con la que el médico se encuentra más familiarizado y entrenado para manejar.

Sin embargo el restante 80 % representa el principal motivo de discusión en este capítulo pues es el que con mayor frecuencia se pasa por alto tal vez por ser menos espectacular aunque a largo plazo conlleva a una importante alteración en la calidad de vida del adulto mayor.

Etiología

Las caídas pueden deberse a factores intrínsecos y extrínsecos, aunque no infrecuentemente pueden ser multifactoriales, es decir intervienen ambos tipos de factores.

Factores Intrínsecos

Son aquellos que se relacionan directamente con la persona.

Normalmente con el paso de los años la marcha cambia como consecuencia de múltiples variaciones a nivel osteomuscular y sensorial. Por ejemplo la longitud y la altura del paso son menores, y el balanceo de los miembros superiores se hace menos eficiente, hay hipotrofia de la musculatura de los miembros nferiores y debilidad de los mismos. Todos los cambios descritos favorecen la pérdida de la postura.

Alteraciones significativas de la marcha se presentan en 15 a 20 % de personas ancianas y se calcula que una cuarta parte necesita bastón, caminador u otro tipo de ayudas. Cuando se estudian personas en hogares geriátricos casi la mitad tienen problemas de este tipo.

La alteración cognitiva se asocia con un riesgo aumentado para presentar caídas, ya que tanto el síndrome confusional agudo como las demencias alteran el juicio y suelen acompañarse de mayor distracción lo cual aumenta la posibilidad de que el individuo se exponga a situaciones peligrosas.

La visión brinda continuamente información certera sobre la situación del organismo en el entorno y detecta obstáculos, por lo cual el déficit visual, tan frecuente en la vejez, es una causa importante de caídas. Un alto porcentaje de caídas se presenta en horas de la noche en parte por pobre iluminación y en parte porque hay una menor capacidad de adaptación de la visión nocturna con la edad.

Alteraciones del sistema vestibular como laberintitis, enfermedad de Meniere, y vértigo postural benigno son más frecuentes en personas de edad avanzada. El sistema vestibular contribuye a la orientación espacial en reposo y durante el movimiento y cualquier problema a este nivel puede ser causa importante de caídas.

Problemas de los pies como callosidades, hallux valgo y otras deformidades derivadas del calzado inapropiado usado por muchos años, pueden ser causa de caídas con el agravante de que fácilmente pasan inadvertidas.

Se ha observado un aumento directamente proporcional entre el riesgo de caer y el número de condiciones médicas crónicas, y dentro de estas las más implicadas son:

Enfermedad neurológica: Eventos cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, demencia, insuficiencia vertebro basilar, alteración del seno carotideo, neuropatía periférica, convulsiones.
Enfermedad Cardiovascular: Infarto Agudo de Miocardio (IAM), hipotensión ortostática, bloqueos, arritmias, aneurisma disecante de aorta.
Alteración Gastrointestinal: sangrado, diarrea, síncope durante la defecación, síncope posprandial.
Alteración Genitourinaria: nocturia, incontinencia, síncope miccional.
Alteración Musculoesquelética: osteoartritis, miopatias, desacondicionamiento físico, hipotrofia muscular.
Alteración Psicológica: depresión, ansiedad.
Medicamentos: benzodiacepinas, antipsicóticas, diuréticos, antidepresivos tricíclicos, narcóticos, sedantes.

Los fármacos son una causa reconocida de caídas y traumas como fractura de cadera. Se calcula que en 14 % de estas fracturas están implicadas las medicaciones psicoactivas.

Factores Extrínsecos

Los obstáculos ambientales o barreras arquitectónicas están implicadas en una tercera parte a una mitad de las caídas. En el hogar los cordones de equipos eléctricos, juguetes, elementos del aseo, tapetes que no son de pared a pared, y las superficies lisas o desniveles entre otros, son causas importantes de accidentes. Las escaleras especialmente el primero y el último escalón, y el cuarto de baño, son sitios de especial peligro para el anciano. La ausencia de iluminación adecuada y de pasamanos también son factores contribuyentes.

La calle y otros sitios diferentes al hogar son de alto riesgo para las caídas en las personas de edad. Sin embargo, en nuestros países pocas veces se hacen consideraciones al respecto.

Como se dijo en un principio, la combinación de factores intrínsecos y extrínsecos con frecuencia son la causa del síndrome de inestabilidad. Por ejemplo el patrón de la marcha en un paciente con enfermedad de Parkinson (Factor Intrínseco) facilita que este paciente caiga por un obstáculo en el piso como juguetes o cordones eléctricos (Factor extrínseco).

Evaluación

En primer término debe tratarse cualquier urgencia o situación grave que haya sido producida por la caída como fracturas, traumas craneoencefálicos etc. Posteriormente debe pensarse si no se esta ante una “caída centinela”.

Este término se da a aquellas caídas que aunque generalmente no originan una consecuencia severa, si pueden estar anunciando la presencia de una enfermedad sistémica grave. En un porcentaje no despreciable de casos en pacientes geriátricos muchas patologías tienen manifestaciones atípicas como alteraciones cognitivas o las propias caídas que pueden ser el primer síntoma o signo de un evento metabólico, un IAM, o un proceso infeccioso.

Una vez descartado un traumatismo grave o la presencia de otra patología, el interrogatorio debe dirigirse a detectar posibles causas. Debe inquirirse sobre los momentos previos a la caída, la actividad que se estaba desarrollando, la posición minutos antes y en el momento de la caída; síntomas como dolor, debilidad o sensación de desvanecimiento; la hora del día y la relación de la caída con comidas, siestas, o haber dormido previamente; la ingesta en los minutos u horas previas de algún medicamento como sedantes o vasodilatadores (por ejemplo los nitritos sublinguales en minutos previos).

El examen físico debe ser literalmente de la cabeza a los pies. Debe tomarse la tensión arterial con el paciente acostado y un minuto más tarde de pie en busca de ortostatismo el cual se diagnostica cuando las cifras tensionales disminuyen en más de 20 mm Hg la sistólica y 10 la diastólica con el cambio de posición. Se debe evaluar la visión y la audición. El examen neurológico y cardiovascular debe ser minucioso. Es muy importante un examen osteomuscular completo para evaluar la presencia de dolor o alteración articular. La atrofia severa de los cuadriceps puede ser una causa inadvertida de caídas, de igual forma problemas de los pies como callosidades, hallux valgus, ulceraciones etc. son causa importante de caídas que el médico pasa por alto con frecuencia.

Existen algunas pruebas sencillas que rápidamente en el consultorio nos permiten evaluar el equilibrio en un paciente. El caminar colocando un pie inmediatamente delante del otro, o pedirle al paciente que se sostenga en una sola extremidad inferior durante 10 segundos, observar al paciente subir y bajar unos escalones, pedirle al paciente que se incorpore de una silla sin la ayuda de sus brazos, son métodos sencillos que cuando son correctamente ejecutados hablan de una adecuada funcionalidad y son útiles para descartar un alto porcentaje de patología neuromuscular o un síndrome de desacondicionamiento como las causas de las caídas.

Una visita al hogar de residencia del anciano puede revelar peligros potenciales como escaleras inadecuadas, pobre iluminación, sillas demasiado bajas, tapetes y alfombras en mal estado, un cuarto de baño sin tapetes antideslizantes etc.

Estrategias de manejo

Una evaluación completa como la descrita permite hacer una aproximación terapéutica según cada caso. Se puede decir que la terapia tiene tres grandes aspectos:

Reversibilidad. Cuando una causa concreta se detecta y se logra manejar. Por ejemplo un bloqueo AV manejado por medio de un marcapaso, o la suspensión de un medicamento que origine severo ortostatismo.

Reducción. Con frecuencia en el anciano hay problemas crónicos que si bien no pueden curarse completamente, al menos pueden manejarse reduciendo la carga que dicho problema impone a la salud del anciano, lo cual a su vez se traduce en una ganancia para la calidad de vida. Por ejemplo los programas de ejercicio que mejoran la fuerza muscular de ancianos frágiles mejorando la funcionalidad global del individuo. En pacientes con síndrome vertiginosos crónico, los ejercicios vestibulares pueden disminuir el riesgo de las caídas.

Adaptación. Ante un problema irreversible se pueden buscar medios para compensar el déficit. Por ejemplo pacientes con daño neurológico pueden beneficiarse de medidas en el hogar para disminuir los obstáculos que interfieran con su movilidad; de igual forma el uso de bastones o caminadores adecuados a cada paciente a la vez que disminuyen el riesgo de caídas, mejoran la independencia funcional del individuo.

Algunas de las intervenciones que han demostrado un mejor rendimiento para la reducción del síndrome de inestabilidad en el anciano son: corrección de los déficits visuales (anteojos apropiados, cirugía para cataratas etc.); programas de ejercicio físico (dirigidos a mejorar la flexibilidad, la fuerza y la resistencia física); dispositivos para mejora la marcha (bastones, caminadores); reducción medicamentos (sedantes, antihipertensivos qe producen ortostatismo entre otros) y cambios en el entorno (mejorar la iluminación, uso de pasamanos, pisos antideslizantes etc.)

Por último vale la pena llamar la atención sobre la urgencia que se presenta en el momento mismo de la caída, en especial si el paciente no puede levantarse. Debe enseñársele a cada paciente para que se coloque en posición prona y se arrastre hasta alcanzar alguna superficie sólida de donde pueda asirse y alcanzar un teléfono o una puerta hacia el exterior para pedir ayuda. De igual forma el contacto frecuente con allegados o vecinos y mantener teléfonos o sistemas de alarma a poca altura y de fácil acceso. En Colombia, la Cruz Roja ofrece un sistema de alarma que puede ser portado a manera de collar por el paciente. Cuando se presenta una situación de emergencia, la víctima activa la alarma la cual se transmite a una central de donde detectan la vivienda del paciente y toman las medidas pertinentes en pocos minutos. Aunque los costos de este excelente servicio no están al alcance de todas las personas, es una alternativa que puede ser salvadora en las personas más frágiles que permanecen solas por muchas horas.

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