Deterioro Intelectual en el Anciano

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 55
DANIEL HEDMONT
MD., Neurólogo Clínico, Grupo de Trabajo Interdisciplinario en Demencias, Universidad Nacional de Colombia, Clínica Puente del Común, Bogotá D.C.

La demencia es un síndrome clínico caracterizado por deterioro de las funciones cognoscitivas, de tal magnitud que interfiere con la actividad ocupacional y social. Para la persona afectada esto significa una disminución evidente en el funcionamiento global con respecto a su desempeño previo. Existen más de 70 causas posibles, pero las más frecuentes son: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia por cuerpos de Lewy, que en conjunto explican más de 80% de los casos (Tabla 1).

Tabla 1. Principales causas de demencia Demencias degenerativas

Demencias corticales sin otros signos neurológicos Enfermedad de Alzheimer Demencias frontotemporales Demencias asociados a trastornos extrapiramidales Demencia por cuerpos de Lewy Corea de Huntington Enfermedad de Parkinson Síndromes Parkinson Plus Parálisis supranuclear progresiva Atrofia multisistémica Ataxias hereditarias Enfermedad de Wilson Demencias vasculares Demencia multi-infarto Enfermedad de Biswanger Infartos estratégicos Encefalopatía anóxico-isquémica Demencias secundarias asociadas a infecciones Virus de Inmunodeficiencia Humana Sífilis y enfermedad de Lyme Papovavirus (leucoencefalopatía multifocal progresiva) Panencefalitis esclerosante subaguda Priones (Encefalopatías espongiformes) Tuberculosis Criptococosis Cisticercosis Enfermedad de Whipple Asociadas a neoplasias Tumores del sistema nervioso Metástasis cerebrales Meningitis carcinomatosa Encefalitis límbica Enfermedades autoinmunes Esclerosis múltiple Vasculitis Endocrinopatías y síndromes carenciales Hipotiroidismo Deficiencia de vitamina B12 Deficiencia de tiamina (sindrome amnésico de Korsakoff) Hipo e hiperparatiroidismo Hipoglicemia crónica Insuficiencia adrenal Síndrome de Cushing Por tóxicos Etanol Drogas de abuso (cocaína, opiáceos) Metales pesados (plomo, mercurio) Solventes inhalables (benceno, tuoleno, pegantes) Enfermedades metabólicas Encefalopatías mitocondriales Leucodistrofias Enfermedades de depósito Otras causas Trauma craneoencefálico Hematoma subdural crónico Hidrocefalia

La pérdida de memoria (amnesia), acompañada por compromiso de otro dominio cognoscitivo es un requisito necesario para hacer el diagnóstico. Otras funciones afectadas son el lenguaje, la realización de actos motores (praxias) y el reconocimiento de objetos o personas (gnosias), dando lugar a distintas formas de afasia, apraxia y agnosia respectivamente. También son de importancia los trastornos en las funciones ejecutivas, como razonamiento abstracto, concentración, solución de problemas, programación de tareas e inhibición de conductas inapropiadas.

Síntomas asociados

Además del compromiso cognoscitivo, los pacientes con demencia sufren trastornos psiquiátricos y de comportamiento. Los más frecuentes incluyen depresión, apatía, ansiedad, agitación, desinhibición, irritabilidad, ideas delirantes y psicosis. Tales manifestaciones están relacionadas también con lesión de la corteza frontal o temporal, o bien con daño en circuitos ascendentes de serotonina, noradrenalina, acetilcolina o dopamina, originados en núcleos del tallo cerebral o la base del cerebro anterior.

Algunas formas de demencia cursan con alteraciones extrapiramidales, como parkinsonismo, corea o distonía, reflejando un funcionamiento anormal de los ganglios basales. Otros fenómenos como mioclonías, incontinencia de esfínteres, pérdida del equilibrio, coordinación y balance, crisis epilépticas y debilidad muscular, reflejan un compromiso extenso de la corteza cerebral o lesiones específicas en estructuras subcorticales.

Proceso diagnóstico

Como en cualquier otra enfermedad, una adecuada historia clínica constituye la principal herramienta para llegar al diagnóstico. En ella deben ser registrados en detalle los síntomas, incluyendo edad de aparición, severidad, forma de evolución e impacto sobre el desempeño social y ocupacional. Debido a que la información aportada por el enfermo no siempre es confiable, todos los datos han de ser confirmados por familiares o personas cercanas.

Es importante preguntar a los cuidadores su percepción de los síntomas y cómo éstos influyen en el funcionamiento de la familia (Tabla 2).

Tabla 2. Síntomas que deben hacer sospechar el diagnóstico de demencia

Memoria Tiene dificultades para recordar conversaciones o hechos recientes, pierde objetos con frecuencia, olvida citas y compromisos. Repite una y otra vez las mismas preguntas o comentarios. Habla en presente de situaciones y personas del pasado. No recuerda fechas, pierde la noción del tiempo. Comunicación No encuentra las palabras adecuadas para expresar sus ideas o deseos. No puede mantener el hilo de las conversaciones. Comprende con dificultad frases complejas. No recuerda el nombre de personas conocidas. Orientación y habilidades espaciales Se pierde dentro o fuera de la casa. No puede organizar objetos dentro del hogar. No respeta señales de transito. Juicio y Razonamiento Le cuesta trabajo resolver los problemas de la vida diaria, propone soluciones ilógicas. Comportamiento Pasividad, agitación o hiperactividad. Hostilidad. Acumulación de objetos. Psiquiátricas Suspicacia, ideas paranoides, celotipia, alucinaciones, interpretaciones erróneas de la realidad, apatía, depresión. Alteración en las relaciones interpersonales. Funcionales Dificultad para realizar actividades cotidianas como conducir, vestirse, realizar oficios domésticos, utilización de teléfono y electrodomésticos, empleo del reloj o manejar dinero. Incapacidad para mantener el desempeño laboral previo. Sociales Escasa adherencia a las normas sociales. Descuido en el aseo y la presentación personal. Abandono de actividades recreativas y sociales.

Examen mental

Aparte del examen físico general, el médico debe realizar un cuidadoso examen de la esfera mental. Los puntos a resaltar incluyen atención, orientación, memoria reciente y remota, lenguaje, praxias, habilidades visoespaciales, cálculo, abstracción, juicio y capacidad para resolver problemas sencillos.

Examen neurológico

• Signos extrapiramidales y movimientos anormales orientan hacia ciertas entidades como demencia por cuerpos de Lewy o algunas demencias subcorticales.
• Manifestaciones focales como hemiparesia, espasticidad, reflejo plantar extensor, afasia severa, hemianopsia, heminegligencia o diplopia sugieren una lesión circunscrita vascular o neoplásica.
• La incontinencia de esfínteres, la disfagia, las fallas en el equilibrio y los trastornos de la marcha son observados en algunas variedades de alteración cognoscitiva de origen vascular y demencias asociadas a extrapiramidalismo.
• El papiledema está asociado con una lesión que ocasiona hipertensión endocraneana.
• El compromiso de los nervios periféricos orienta hacia una condición metabólica o tóxica.
• Cambios desproporcionados en el comportamiento social y el ánimo, con juicio debilitado y escaso compromiso de padecimientos frecuentes en los ancianos, los que solicitan en forma sistemática incluyen cuadro hemático con volumen corpuscular medio y niveles de vitamina B12 (para detectar anemia megaloblástica) y ácido fólico, pruebas de función tiroidal y VDRL. En casos específicos es recomendable obtener pruebas adicionales como electrolitos séricos, glicemia, pruebas de función hepática (ALT, AST, bilirrubinas, fosfatasa alcalina), uroanálisis y pruebas de función renal (Nitrógeno ureico, creatinina sérica) electrocardiograma y perfil lipídico (si hay sospecha de demencia vascular).

(Lea También: Exámenes Complementarios de Apoyo Diagnóstico)

Las neuroimágenes hacen parte del estudio del paciente con demencia.

A través de ellas es posible detectar enfermedades subyacentes que ayudan a explicar el origen de los síntomas, como eventos cerebrovasculares, tumores, hidrocefalia o hematomas subdurales crónicos. Si bien el rendimiento diagnóstico de la tomografía computarizada (TAC) es aceptable, la resonancia magnética (RM) constituye una opción que viene ganando aceptación en casos específicos. En especial por la posibilidad de realizar análisis volumétricos del hipocampo (disminuido de tamaño en la enfermedad de Alzheimer), detecta pequeños infartos en la sustancia blanca periventricular y estructuras profundas (relacionados con demencia vascular) o identificar lesiones neoplásicas desapercibidas en el TAC.

El electroencefalograma se encuentra reservado para pacientes con sospecha de demencia por priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), en caso de crisis epilépticas asociadas y de encefalopatía tóxica o metabólica resulta útil también solicitar concentraciones séricas o urinarias de sustancias tóxicas y medicamentos.

Los pacientes con signos sugestivos de infección por virus de inmunodeficiencia humana pueden ser sometidos a una prueba de ELISA para confirmar la enfermedad.

La punción lumbar con análisis de líquido cefalorraquideo es utilizada en casos exepcionales, por ejemplo cuando cursan con un inicio agudo y rápida progresión de los síntomas, sugestivo de meningitis linfocitaria crónica, enfermedades inmunológicas o carcinomatosis meníngea.

otras funciones cognoscitivas son sugestivos de demencia frontotemporal.

l Signos neurológicos “blandos”, como reflejo palmomentoniano, de succión, glabelar, prensión palmar o plantar, están presentes con frecuencia en los pacientes con demencia, pero son inespecíficos y no orientan hacia una etiología específica (Tabla 3).

Tabla 3. Hallazgos clínicos que orientan hacia una variedad especifica de demencia

Enfermedad de Alzheimer Déficit de memoria desde el inicio de la enfermedad Evolución lenta y progresiva. Otros síntomas aparecen en el transcurso de la enfermedad, son leves en fases iniciales pero suelen ser más severos en etapas avanzadas. Demencia vascular Historia de eventos cerebrovasculares. Evolución escalonada. Factores de riesgo cardiovascular (Hipertensión arterial, diabetes mellitus, otros). Signos neurológicos focales (Hemiparesia, hemianopsia, signos de tallo cerebral). Compromiso predominante de las funciones ejecutivas. Confirmación de secuelas vasculares en imágenes diagnósticas. Demencia asociada a parkinsonismo Signos extrapiramidales desde fases iniciales de la enfermedad. Inestabilidad postural y trastornos de la marcha. Curso fluctuante y alucinaciones visuales en la variedad de cuerpos de Lewy. Demencia frontotemporal Alteraciones en el juicio y comportamiento social. Deterioro severo de funciones ejecutivas. Memoria relativamente conservada. Demencia rápidamente progresiva (usualmente secundaria a una condición médica aguda o subaguda) Evolución en semanas o meses. Historia clínica sugiere condición médica subyacente. Cefalea, convulsiones, neuropatía y signos neurológicos focales son frecuentes.