Exámenes Complementarios de Apoyo Diagnóstico

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Algunos exámenes de rutina solicitados en todos los pacientes están orientados a identificar formas reversibles de demencia como hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, neurosífilis o trastornos metabólicos. También sirven para identificar comorbilidad con otros otras entidades médicas puede afectar el normal funcionamiento del sistema nervioso, confundiendo el diagnóstico.

Deterioro cognoscitivo leve

El envejecimiento normal y la demencia constituyen dos extremos de un proceso continuo donde es posible encontrar personas con grados intermedios de deterioro cognoscitivo, sin un impacto significativo sobre las actividades sociales u ocupacionales. Dicho estado corresponde al deterioro cognoscitivo leve, caracterizado por los siguientes elementos:

* Pérdida de memoria expresada por el individuo y corroborado por una persona cercana
* Déficit de memoria objetivo, comparado con personas de la misma edad y nivel educativo (Desviación Estándar 1.5 bajo la norma)
* Funcionamiento cognoscitivo normal en otros dominios
* Capacidad para realizar en forma normal las actividades de la vida diaria
* Ausencia de demencia

Entre 10 y 15% de las personas con déficit cognoscitivo leve evolucionan cada año a demencia de Alzheimer. Esto contrasta con la aparición de demencia en controles sanos de la misma edad, que sólo es de 1-2% anual. Por todo lo anterior, cada vez hay más conciencia entre los médicos sobre la necesidad de identificar esta población de alto riesgo.

Tales sujetos pueden estar cursando por una fase subclínica de la enfermedad y podrían beneficiarse de intervenciones terapéuticas o preventivas tempranas.

Depresión

La depresión es una entidad frecuente en población geriátrica, que puede ser explicada por presiones ambientales (soledad, maltrato, jubilación) y situaciones de duelo. Así mismo, enfermedades crónicas (artritis, cáncer, EPOC, cardiopatías etcétera), exposición a medicamentos y la limitación física pueden dar lugar a cuadros depresivos reactivos o secundarios.

Durante la senectud, la depresión puede dar lugar a trastornos cognoscitivos reversibles, como fallas en atención y concentración,

Evaluación neuropsicológica, funcional y social

Ayudan a diferenciar entre demencia y trastornos de funciones mentales superiores asociadas a depresión, así como el deterioro cognoscitivo mínimo y el envejecimiento normal. A través de tales pruebas se facilita la diferenciación entre las distintas variedades de demencia cortical y subcortical. También resultan de gran utilidad para cuantificar el deterioro clínico y determinar las áreas más comprometidas, para planificar las estrategias de intervención. Por último, permiten vigilar la progresión de la enfermedad en el tiempo.

En cuanto a la evaluación funcional, es una herramienta de importancia diagnóstica y terapéutica. Esta evaluación incluye entrevistas con el enfermo y los cuidadores, así como la exploración del entorno físico, laboral y familiar.

En la evaluación de la situación social, el énfasis se orienta hacia el impacto que tiene la enfermedad sobre los roles tradicionales del sujeto, los cuidadores y la familia como se discute de manera amplia en otro capítulo.

Diagnóstico diferencial

Envejecimiento normal

En primer lugar, es necesario diferenciar la demencia de los cambios cognoscitivos que ocurren durante el envejecimiento normal.

Durante esta etapa de la vida ocurre una lentificación global de las funciones mentales superiores sin deterioro de las mismas. Si bien las investigaciones demuestran en algunos ancianos normales defectos amnésicos leves, muchas personas alcanzan edades avanzadas con una memoria intacta.

Muchos ancianos están expuestos por diversas razones a cuadros depresivos, debido a procesos de duelo, soledad, exclusión social, maltrato o jubilación. La depresión en la población geriátrica puede generar síntomas que simulan un cuadro demencial. Así mismo, la disminución en la visión y la audición afecta el desempeño social y ocupacional, lo cual puede ser confundido con deterioro cognoscitivo. Por último, los efectos secundarios

de los medicamentos y la comorbilidad con con disminución de la memoria reciente y lentificación de los procesos mentales. Por ello, los ancianos deprimidos pueden parecer dementes sin estarlo, sobre todo considerando que tienden a magnificar sus síntomas durante la entrevista clínica.

La presencia de otras manifestaciones depresivas como pérdida de interés por actividades que producían placer, tristeza, fatiga, desesperanza o pesimismo ayudan a orientar el diagnóstico.

De igual manera, los hallazgos objetivos en las pruebas neuropsicológicas y la respuesta al tratamiento antidepresivo ayudan a diferenciarla de cuadros demenciales.

No obstante, es importante reconocer que a veces los trastornos del ánimo constituyen un síntoma temprano de demencia. Por eso, todos los ancianos deprimidos deben ser sometidos a una evaluación exhaustiva y con un seguimiento durante periodos prolongados con el fin de descartar la posibilidad de una demencia incipiente.

Delirium

El delirium o síndrome confusional agudo es una entidad de comienzo agudo y de curso fluctuante, producido por alguna sustancia o condición médica que comprometa el funcionamiento cerebral. Por el contrario, la demencia suele ser crónica y de curso estable. Otras diferencias incluyen las fallas de atención y los cambios permanentes en el nivel de conciencia (somnolencia, estupor o estado hiperalerta) característicos del delirium pero ausentes en la demencia. Por lo general es fácil diferenciar ambas entidades. Sin embargo, el médico puede confundirlas cuando ve por primera vez al paciente, especialmente cuando consulta por una situación de urgencia y desconoce la evolución de los síntomas.

Por definición, el delirium es una condición reversible que mejora cuando es corregida la causa de base. Por lo abrupto del cuadro y la severidad de sus manifestaciones la mayoría de pacientes afectados llega a los servicios de urgencias. Otros desarrollan el síndrome durante su estancia hospitalaria por complicaciones de la enfermedad de base o del tratamiento instaurado.

Los pacientes con demencia son especialmente susceptibles a sufrir episodios de delirium, a veces por razones aparentemente intrascendentes como una infección urinaria, un resfriado o la introducción de un nuevo medicamento.

Por ello, una vez resuelto el delirium en un anciano, es deber del médico realizar una evaluación médica cuidadosa antes del egreso, con el fin de identificar una demencia subyacente no diagnosticada.

Psicosis

Aunque es posible encontrar cuadros de esquizofrenia y otras condiciones psicóticas primarias en personas de edad avanzada, ésto es una eventualidad infrecuente. La aparición de alucinaciones, ideas delirantes o conductas extrañas en un anciano constituye un signo de alarma que obliga a sospechar una demencia subyacente como primera posibilidad. Así mismo, es necesario descartar la presencia de un delirium como origen de los síntomas.

Tratamiento

Medicamentos sintomáticos

Durante la década del 90 surgieron terapias específicas contra la enfermedad de Alzheimer, entre las que sobresalen los inhibidores de acetilcolinesterasa. La tacrina fue el primer compuesto de esta clase en ser comercializado, pero permaneció pocos años en el mercado debido a sus efectos hepatotóxicos. Poco después surgieron productos análogos, entre los cuales tres ya fueron aprobados por la FDA: donepecilo, rivastigmina y galantamina.

En conjunto, tales agentes actúan sobre sinapsis colinérgicas, inhibiendo la degradación de acetilcolina.

Las investigaciones indican una mejoría discreta del desempeño en tareas cognoscitivas, al ser administrados en pacientes con demencia leve o moderada. A largo plazo, reducen la velocidad de deterioro intelectual y mantienen las funciones cognoscitivas durante unos pocos años.

Ensayos recientes también permiten concluir que ofrecen beneficio sintomático contra algunos trastornos psiquiátricos que acompañan a la demencia, como la apatía, la ansiedad y la agitación psicomotora. En igual sentido, investigaciones en curso buscan determinar sus efectos en otras entidades como la enfermedad por cuerpos de Lewy o la demencia vascular.

Los moduladores del receptor para glutamato tipo NMDA constituyen un grupo adicional de medicamentos. De acuerdo con la evidencia aportada por los primeros estudios publicados, constituyen una alternativa prometedora para diferentes formas de demencia. En pacientes que sufren enfermedad de Alzheimer avanzada, ofrecen mejoría parcial en aspectos cognoscitivos y funcionales. Por su actividad selectiva sobre el receptor NMDA, inhibe la entrada masiva de calcio a la neurona y por ese mecanismos podría tener efectos neuroprotectores, que todavía no han sido confirmados en humanos.

También parecen favorecer la activación neuronal mediada por glutamato, importante para diversas funciones cognoscitivas incluyendo la memoria y el aprendizaje. Hasta el momento, el único compuesto de este grupo disponible en el mercado es memantina, utilizada con éxito en naciones europeas, asiáticas y latinoamericanas.

Terapia preventiva

Estudios en curso con inhibidores selectivos de ciclo-oxigenasa 2 (COX-2), antioxidantes como vitamina C, vitamina E y estrógenos permitirán en el futuro determinar si tales estrategias terapéuticas confieren un efecto protector cuando son utilizados durante varios años.

Por ahora, la principal recomendación para evitar la aparición de demencia es el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, en especial la hipertensión arterial. Esto debido a la abundante evidencia científica que demuestra como los infartos de grandes arterias cerebrales, al igual que la oclusión de pequeños vasos en la sustancia blanca periventricular, tálamo y ganglios basales, constituyen eventos de gran importancia en la aparición de demencias vasculares y empeora el curso clínico en pacientes con enfermedad de Alzheimer. También la actividad física e intelectual permanente, junto con una alimentación balanceada y reducción del estrés psicosocial, parecen ser factores protectores que ayudan a lograr un envejecimiento saludable.

Conclusión

La demencia es un síndrome producido por diversas enfermedades que atacan en forma difusa la corteza cerebral o la sustancia blanca subcortical. Aunque en el espectro clínico predominan las alteraciones

cognoscitivas, también son frecuentes los síntomas neuropsiquiátricos. La tendencia mundial apunta hacia el diagnóstico temprano y la instauración precoz de tratamientos farmacológicos e intervenciones no farmacológicas.

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