Enfermedades Pulmonares y Patologías Gastrointestinales

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Enfermedades pulmonares

EPOC

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos pues cerca de 14 millones de personas padecen esta enfermedad en dicho país, de los cuales la gran mayoría son mayores de 65 años. A diferencia de otras enfermedades mortales como enfermedad cardiaca y eventos cerebrovasculares, las cuales han disminuido de manera sustancial en la última década, la mortalidad por EPOC ha aumentado en 33%.

Estudios longitudinales han demostrado que las personas que se presentan con la mayor alteración ventilatoria en las pruebas funcionales tienen 4 a 6 veces mayor riesgo de muerte por enfermedad coronaria.

El tratamiento del anciano con EPOC debe ir dirigido a mantener la independencia funcional y evitar las rehospitalizaciones. La única medida terapéutica que ha demostrado una disminución en la mortalidad es el oxígeno domiciliario continuo usado en pacientes con EPOC e hipoxemia en reposo. Hay una relación directa entre el número de horas de uso del oxígeno y la supervivencia.

Otros efectos benéficos de esta terapia incluyen disminución de la policitemia, disminución de la presión en la arteria pulmonar, disminución de la disnea, mejoría en el patrón de sueño, reducción de arritmias nocturnas, mejoría en las pruebas neuropsicológicas y mejor tolerancia al ejercicio.

Sin embargo no debe olvidarse que el oxígeno es un medicamento con potenciales efectos adversos incluidos los peligros de traumas, explosiones, en una minoría de pacientes elevación de la PCO2 etc. En nuestro medio su principal limitación son los costos.

El uso de medicamentos anticolinérgicos y beta 2 agonistas inhalados son pilares en el manejo de la mayoría de pacientes con EPOC.

Desafortunadamente no se ha demostrado que el uso regular de estas medicinas altere el curso natural de la enfermedad, sin embargo alivian los síntomas y mejoran la tolerancia al ejercicio; de allí su utilidad en pacientes sintomáticos.

La ruta inhalada es muy ventajosa pues se minimizan los efectos tóxicos de este tipo de fármacos a los cuales los pacientes mayores son muy susceptibles. Lo que sí es muy importante es que el médico gaste unos minutos enseñando a su paciente la técnica correcta y supervise su correcto uso.

La teofilina se considera una droga de tercera línea dado su limitado efecto broncodilatador, su estrecho margen terapéutico y su potencial toxicidad especialmente en pacientes ancianos.

La teofilina mejora el gasto cardiaco, la sensación de disnea y la tolerancia al ejercicio.

Se recomienda seguimiento con niveles séricos manteniendo un rango terapéutico entre 8 y 13 mg / dl, cifras más bajas a las recomendadas anteriormente.

La rehabilitación pulmonar es una opción terapéutica muy útil pero bastante olvidada por la mayoría de los médicos de atención primaria.

Se administra por un equipo interdisciplinario de especialistas cuya meta principal es mantener el mayor nivel de independencia del individuo y su función en la comunidad. Varios estudios sugieren que la rehabilitación pulmonar disminuye los días de estancia hospitalaria y rehospitalizaciones en pacientes con EPOC. El ejercicio supervisado de miembros inferiores y superiores, la educación al paciente y a sus familiares y el apoyo psicológico son todas estrategias de un plan de rehabilitación que pueden ayudar a los pacientes ancianos con Enfermedad Obstructiva Pulmonar Crónica.

Cáncer de Pulmón

Este tipo de neoplasia es el más común en los Estados Unidos y afecta a 74 x 100.000 varones y 29 x 100.000 mujeres; con la edad la incidencia incrementa y afecta a 482 x 100.000 hombres mayores de 65 años.

En el anciano la relación entre tabaquismo y neoplasia sigue siendo importante y se calcula que para aquellas personas que nunca fumaron en sus vidas el riesgo de tener un cáncer de pulmón a la edad de 75 años es menor del 5 %.

La evaluación clínica y el manejo siguen los mismos derroteros de los que se hacen en personas más jóvenes aunque en general la concurrencia de otras patologías de base suelen complicar el manejo quirúrgico y radioterapéutico cuando estos están indicados.

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

El diagnóstico de TEP es difícil a cualquier edad pero aún más en ancianos por lo inespecífico de los síntomas y los signos, lo cual hace que esta entidad sea en algunos casos subdiagnosticada y en otros sobrediagnosticada. Por la frecuente coexistencia de patología cardiaca, pulmonar, enfermedad venosa periférica, inmovilidad etc., las personas ancianas son un grupo de alto riesgo para desarrollar TEP. Una vez hecho el diagnóstico debe instaurarse tratamiento a base de heparina IV en forma temprana y luego warfarina oral lo antes posible iniciados, preferiblemente en forma simultanea.

La mortalidad para pacientes de cualquier edad con embolismo pulmonar que reciben anticoagulación es cercana a 8 % y de 30 % para aquellos que no son anticoagulados. No se conocen datos al respecto en la población geriátrica.

El manejo ambulatorio posterior debe hacerse con warfarina para conservar el TP INR entre 2,0 y 3,0 pero con una vigilancia más estrecha por la mayor frecuencia de eventos hemorrágicos en esta población, ya que la sensibilidad al efecto anticoagulante de una dosis determinada incrementa con la edad p.ej. una dosis promedio de 4 mg / día fue requerida en pacientes de 74 a 90 años para lograr el mismo INR comparados con una dosis promedio de 8 mg / día en pacientes de 19 a 35 años de edad.

Patología gastrointestinal

Enfermedad Diverticular del Colon

La enfermedad diverticular del colon (EDV) se asocia de manera directa con el envejecimiento; se calcula que el 40% de las personas mayores de 60 años y 50% de los mayores de 80 presenta esta patología en países occidentales.

Valores mucho más bajos se aprecian en países subdesarrollados (menos de 1% en Asia y Africa). Se ha propuesto como explicación al bajo consumo de fibra de las dietas occidentales. Un divertículo es una herniación de la mucosa colónica a través de las capas de músculo liso. Generalmente estos divertículos son asintomáticos pero pueden generar dolor abdominal por espasmo de la musculatura lisa, sin inflamación.

En estos casos el dolor suele ubicarse en el cuadrante inferior izquierdo y se alivia con el paso de flatos o con la defecación. Otra complicación más severa es la diverticulitis, la cual ocurre cuando hay inflamación e infección debida posiblemente a retención en el saco diverticular de residuos de alimento no digerido y bacterias, lo cual forma una masa dura conocida como fecalito.

Este fecalito compromete el suministro de sangre a la delgada pared del saco diverticular lo cual facilita la invasión colónica bacteriana. La infección que se presenta varía desde un absceso limitado hasta una peritonitis generalizada. El cuadro clínico se caracteriza por dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre y signos de irritación peritoneal (“la apendicitis del lado izquierdo”)

En 25% de casos hay sangrado rectal pero casi siempre es microscópico o de baja intensidad.

En pacientes con sospecha de diverticulitis aguda está contraindicado el enema de bario por el riesgo de perforación. La ecografía en manos expertas puede ser útil pero la tomografía es considerada por muchos como el estudio de elección. El examen endoscópico bajo puede ser útil pero presenta ciertas dificultades por la condición del paciente, su principal utilidad está en el diagnóstico diferencial con una neoplasia.

El tratamiento debe basarse en una buena hidratación parenteral del paciente, alivio del dolor y el uso de antibióticos que cubran Gram negativos y anaerobios por ejemplo aminoglicósidos + clindamicina o ampicilina + sulbactam son esquemas usados con frecuencia.

(Lea También: Dolor en el Paciente Anciano)

Isquemia mesentérica

La isquemia mesentérica puede deberse a embolia arterial mesentérica que puede verse en pacientes con fibrilación auricular o endocarditis con una presentación aguda casi siempre catastrófica; ateroesclerosis y tiene angina abdominal generalmente crónica y de aparición posprandial; y por último colitis isquémica que se ve en casos de bajo flujo.

Esta última puede ser aguda fulminante con dolor abdominal, sangrado rectal e hipotensión, La mortalidad en estos casos suele ser alta; sinembargo también puede presentarse con un comportamiento más benigno, con un patrón subagudo siendo esta la forma más frecuente; el dolor suele ser leve a moderado con escaso sangrado que evoluciona en días o semanas. La mayoría de casos se resuelven en 2 o 3 semanas sin necesidad de cirugía y sin recurrencias.

Angiodisplasia del colon

También conocidas como ectasias vasculares o malformaciones arteriovenosas son dilataciones y tortuosidades de las venas en la mucosa del colon e intestino delgado. Se presentan en 25 % de personas mayores de 60 años y son causa importante de sangrado digestivo bajo en el anciano. Las lesiones son usualmente múltiples y se ubican principalmente en el ciego y colon ascendente aunque pueden afectar cualquier parte del tracto digestivo.

El sangrado que producen estas lesiones puede ser agudo y masivo o crónico, aunque en la mayoría de las veces estas lesiones son asintomáticas. El principal método de ayuda diagnostica es la colonoscopia la cual tiene doble utilidad como método diagnostica y terapéutico por medio de fotocoagulación con láser, electrocauterio o inyecciones esclerosantes. Algunos casos no permiten la identificación del sitio de sangrado crónico, por lo cual el tratamiento descrito se dificulta; en estos casos se ha utilizado tratamiento con estrógenos conjugados y progesterona.

En casos agudos con sangrado masivo de difícil control el uso de vasopresina 0,2 a 0,6 u/minuto intraarterial o IV puede ser de gran beneficio.

Constipación

Si bien la constipación en el anciano no es una enfermedad per se, es una queja frecuente que merece una consideración especial. Con el envejecimiento no se han demostrado cambios en la función colónica pero sí en la fisiología rectal.

Las personas de edad avanzada tienen presiones menores en el esfínter anal inferior tanto en reposo como durante la contracción máxima y además parecen tener menor distensibilidad rectal. Lo anterior puede traducirse en una menor capacidad en el anciano para iniciar y controlar la defecación.

Un estudio hecho en ancianos sin enfermedad gastrointestinal encontró que 87% de los varones y 79% de las mujeres tenían una o más deposiciones intestinales por día.

Son muchas las causas de constipación en los viejos; a continuación se citan algunas.

Depresión, síndrome confusional, sepsis, falla cardiaca, baja ingesta de líquidos, dieta pobre en fibra, medicamentos (analgésicos opiodes, antidepresivos etc.) obstrucción colónica por isquemia, neoplasia, adherencias etc., alteraciones de la motilidad intestinal, proctitis, fisuras anales, prolapso rectal, desordenes neurológicos (Parkinson, ACV, tumor espinal) diabetes mellitus, aganglionosis por abuso de laxantes, hipotiroidismo.

Otro aspecto importante de la constipación en el anciano se refiere a sus consecuencias la más importante de las cuales es la Impactación fecal; sin embargo también debe tenerse en cuanta las hemorroides, el prolapso, la retención urinaria, confusión, síncope y otras más graves como el vólvulus sigmoideo, la colitis isquémica y la perforación del ciego.

La impactación fecal es más frecuente en ancianos debilitados, inmovilizados y puede llevar a obstrucción intestinal que en ocasiones puede ser de manejo quirúrgico y así mismo puede ser la causa de un cuadro diarreico crónico cuando se eliminan cantidades de materia fecal retenida.

En la evaluación diagnóstica es importante aclarar el hábito dietético, el hábito intestinal normal para cada individuo, el examen físico rectal en busca de materia fecal en el recto.

Algunos casos pueden requerir estudios complementarios con placa simple de abdomen, valoración del tránsito colónico con medio de contraste y estudios endoscópicos y manométricos cuando sean indicados. Estos últimos en una minoría de casos.

Si no se documenta una causa específica el manejo puede iniciarse con recomendaciones dietéticas estimulando el consumo de dieta rica en fibra, abundantes líquidos orales y ejercicio regular.

Si no se obtiene respuesta un agente osmótico como sorbitol o lactulosa pueden ser útiles, si aún no hay respuesta o en pacientes frágiles e inmovilizados donde no se pueda tener una adecuada ingesta hídrica se puede utilizar frutos de sen (Agiolax, Naturet etc.) 15 a 60 mg por noche tres veces a la semana, siendo la principal limitante de esta terapia los altos costos de estos medicamentos.

En casos de impactación fecal, se debe practicar desimpactación manual con la ayuda de supositorios lubricantes tales como glicerina.

Esto debe ser seguido por enemas de retención.

Cuando la desimpacatación inicial se ha finalizado, se debe administrar un agente oral como sorbitol o lactulosa combinado con un laxante estimulante como bisacodil o sen 3 veces al día, hasta que la radiografía simple de abdomen confirme la resolución de la impactación fecal.