Enfermedad Orgánica – Cardiovascular

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 62
JORGE HERNÁN LÓPEZ
MD., Internista Geriatra, Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad Nacional, Bogotá, D. C.

Enfermedad cardiovascular

Hipertensión Arterial

La hipertensión sistólica aislada es la presencia de una tensión arterial sistólica mayor de 140 mm Hg con una tensión diastólica igual o menor de 90 mm Hg.

Es un fenómeno casi exclusivo y de alta prevalencia en los ancianos; su importancia clínica está plenamente demostrada; por ejemplo se sabe que la presencia de HTA sistólica aislada aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular de 2 a 5 veces y el riesgo de Accidente Cerebro Vascular (ACV) en 2,5 veces, de igual modo aumenta el riesgo de mortalidad en 50% cuando se comparan personas con HTA sistólica aislada con personas de la misma edad y sexo normotensas.

En el individuo de edad avanzada también predomina la hipertensión esencial, menos de 10% es secundaria y en este último caso predomina la HTA renovascular.

La evaluación clínica es similar a la que se debe hacer en personas adultas aunque hay tres circunstancias especiales que deben tenerse en cuenta pues son más frecuentes en el anciano: La hipertensión de bata blanca; la presencia de pseudo-hipertensión y la presencia de hipotensión postural.

La primera situación debe sospecharse en ancianos en aparente buen estado general que aunque parecen seguir adecuadamente las recomendaciones médicas registran cifras tensionales elevadas en la consulta.

Un método sencillo y económico es la toma de la tensión arterial preferiblemente en la propia casa del paciente por personal auxiliar bien entrenado en la toma de la tensión y solicitar al paciente o acompañantes que lleven un registro de varias tomas en el lapso de una o dos semanas, el cual será revisado por el médico en la siguiente consulta.

El valor obtenido ambulatoriamente suele ser un mejor indicador del estado real de la tensión arterial que las tomas hechas bajo el estrés de una consulta médica.

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La pseudo-hipertensión representa una situación más compleja.

Se debe a la rigidéz de los vasos arteriales como consecuencia de la arteriosclerosis y se manifiesta con cifras sistólicas elevadas sin ningún compromiso de órgano blanco. En este caso es de utilidad la maniobra de Osler, la cual es positiva cuando en el momento de tomar la tensión arterial, simultáneamente se toma el pulso radial y al elevar el manguito del tensiómetro, desaparece el pulso sin que la arteria se colapse como sucedería en personas normales.

Una maniobra de Osler positiva significa que la toma de la presión arterial con los tensiómetros convencionales no es fiable, ya que los registros obtenidos son en realidad entre 6 y 50 mm Hg menores a los reales (promedio 18 mm Hg).

En 10 a 15 % de ancianos sanos se encuentra ortostatismo, es decir una caída de las cifras sistólicas de 20 ó más mmHg al cambiar de posición supina a erecta. No detectar esta situación puede llevar a tratar personas que en realidad no son hipertensas o que pueden requerir manejos menos agresivos.

Con respecto al tratamiento es muy importante considerar las medidas no farmacológicas. Al contrario de lo que algunos médicos piensan, los ancianos adhieren muy bien a cualesquier tipo de recomendaciones sobre dieta, ejercicio, y hábitos saludables, cuando estas son adecuadamente explicadas por el personal de la salud.

Para el manejo farmacológico es muy importante considerar la coexistencia de otras condiciones y factores de riesgo.

Los diuréticos tiazidicos han demostrado en múltiples estudios con varios miles de pacientes que son las drogas de primera línea para el manejo del anciano hipertenso. Además de ser efectivos, son económicos, bien tolerados y solo requieren una dosis diaria lo cual facilita el manejo en la mayoría de personas de edad avanzada.

Las dosis recomendadas son 12,5 a 25 mg Los beta bloqueadores también han demostrado utilidad en ancianos con HTA. Son muy útiles en pacientes con enfermedad coronaria agregada y en casos adecuadamente seleccionados y vigilados en pacientes con falla cardiaca no descompensada.

Su principal limitante está en pacientes con EPOC, asma, enfermedad arterial periférica, bradicardia y bloqueo cardiaco AV.

Los anticálcicos en especial las dihidropiridinas de acción lenta como amlodipino y nitrendipino tienen un perfil interesante en este grupo etareo. Un estudio europeo reciente, demostró que la nitrendipina disminuyó la mortalidad en ancianos con hipertensión sistólica. Se administran en una sola dosis y su principal limitante son los costos.

Los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) tienen menos efectividad como monoterapia en el anciano pero son drogas de elección si la hipertensión coexiste con falla cardiaca o diabetes mellitus. Deben preferirse aquellos IECA que solo requieran 1 o 2 dosis diarias.

Los bloqueadores del receptor de angiotensina como losartan y valsartan no han demostrado ser más útiles que los IECA y deben reservarse para aquellos pacientes que se beneficiarían de un IECA, pero no los toleran por la tos que estos originan en 10 a 20 % de pacientes.

Los antagonistas adrenérgicos alfa 1 como prazosin y terazosin son una buena opción en casos de varones con síntomas de prostatismo.
Los agonistas alfa de acción central como alfametildopa y clonidina también son alternativas a tener en cuenta.

En el siguiente cuadro se presentan los medicamentos más utilizados y las dosis recomendadas en ancianos.

Agentes antihipertensivos y dosis recomendadas en la población geriátrica
Medicamento	Dosis mg /día	Veces /dia
Diuréticos: Hidroclorotiacida Furosemida	12,5- 25 20 – 80	1 1
Betabloqueadores: Atenolol Carvedilol Labetalol Metoprolol Nadolol Propranolol	25 -100 12,5 – 50 100 – 600 50 – 200 20 – 80 40 – 120	1 1-2 2 1-2 1-2 1-2
Anticalcicos: Amlodipino Diltiazem Nitrendipino	5 -10 30 – 180 10 – 20	1 3 11 3 1
Inhibidores de la eca: Captopril Enalapril Ramipril	12,5 – 150 5 – 40 1,25 – 20	2-3 1-2 1
Agonistas adrenergicos centrales: Clonidina	0,15 – 0,90	2
Antagonistas alfa: Terazosin	1 – 15	1

Enfermedad Coronaria

En el mundo desarrollado la principal causa de muerte en personas mayores de 65 años es la enfermedad coronaria. Estudios post-mortem han documentado la presencia de enfermedad coronaria significativa en 60 % de las personas de edad avanzada. Se calcula que la mitad de estas personas eran asintomáticas.

En aquellos pacientes con síntomas, el dolor anginoso típico, los equivalentes anginosos especialmente disnea deben alertar al médico para un diagnóstico temprano y un manejo adecuado.

La última década ha representado un progreso importante en el manejo de la enfermedad coronaria aguda y se ha visto que las personas ancianas deben beneficiarse de los nuevos protocolos agresivos de manejo como trombólisis, angioplastia y aún revascularización miocardica.

Por ejemplo estudios recientes indican que si bien la tasa de éxito de angioplastia es algo menor en ancianos que en jóvenes, los valores favorables pueden llegar a ser mayores de 80 %, lo cual justifica plenamente esta modalidad terapéutica aún en edades avanzadas. Así mismo la tasa de complicaciones aunque es cercana al doble en menores de 65 años, sigue siendo relativamente baja (8% vs 5%).

Algo similar sucede con la cirugía de revascularización miocárdica, la cual tiene una mortalidad en ancianos aproximada de 6%, que aunque más alta en personas de menor edad, puede ser una buena alternativa para aquellos pacientes con buena funcionalidad que no responden a manejo farmacológico o que no tienen un árbol vascular adecuado para angioplastia.

Enfermedad Valvular

Con el envejecimiento se presenta con alguna frecuencia esclerosis y calcificación del aparato valvular mitral. Las válvulas más afectadas son en su orden la aórtica y la mitral.

Aunque la calcificación de la válvula aórtica se ha detectado en 30 a 40% de ancianos, la presencia de estenosis aórtica clínicamente significativa solo afecta a 2% de las personas de edad avanzada. Una vez que esta valvulopatía se torna sintomática el pronóstico es pobre, con una tasa de mortalidad de 50 % a 1 año.

Los principales síntomas son dolor torácico, disnea y episodios sincopales. No se debe perder tiempo con manejo farmacológico y por lo tanto se debe proponer tratamiento quirúrgico con reemplazo valvular. Después del tratamiento quirúrgico se calcula una sobrevida de 70 % a 5 años y lo que es más importante con una notoria mejoría en la calidad de vida aún en pacientes nonagenarios.