Dolor en el Paciente Anciano

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 63
JORGE HERNÁN LÓPEZ
MD., Internista geriatra, Profesor Asistente, Facultad de Medicina Universidad Nacional, Bogotá, D. C.

Por motivos no muy claros se sabe que existe una tendencia a no tratar o tratar inadecuadamente el dolor en la persona anciana. Un estudio realizado en 700 ancianos con cáncer, residentes de albergues geriátricos en USA encontró que 26 % de estos no recibían analgésicos a pesar de presentar dolor diariamente. Se ha postulado como posibles causas los conflictos entre paciente y médico con relación al medicamento apropiado y dosificación; los conflictos entre el paciente y su familia o cuidador; el temor de sobredosificación; el temor a los efectos secundarios como sedación o depresión respiratoria; el temor a la adicción; el miedo a acelerar o desencadenar un evento fatal; las dudas sobre la veracidad de las quejas por parte del paciente etc.
Ser viejo y además estar aquejado de dolor es una situación doblemente desfavorable, se sabe que el dolor crónico en el anciano puede generar ciertas consecuencias como depresión, aislamiento social, alteraciones en el patrón del sueño, síndrome de inmovilidad y además un incremento en la utilización y costos de los sistemas de salud.

Una de las mayores dificultades que afronta el profesional de la salud que está comprometido en la atención del paciente de edad avanzada tiene que ver con el reconocimiento de dolor en el paciente con déficit cognoscitivo.

En un estudio realizado en hogares geriátricos se encontró que el número de quejas de dolor y la severidad del mismo disminuía a medida que el déficit cognoscitivo aumentaba, lo cual sugería que el anciano demente con problemas de comunicación perdía la posibilidad de manifestar este síntoma. Se ha propuesto utilizar claves no verbales tales como expresiones faciales en la detección de dolor en el anciano demente; de igual forma el equipo que trabaja en hogares geriátricos puede detectar o al menos sospechar la presencia de dolor en el anciano demente cuando este presenta algunos cambios sutiles del comportamiento como agitación e hiperactividad en un paciente normalmente tranquilo o quietud en el paciente habitualmente inquieto.
Sin embargo se ha observado que el anciano con demencia leve puede expresar su queja y asímismo se puede manejar de una manera similar al paciente cognoscitivamente intacto.

Al estudiar la población residente en instituciones para ancianos se ha encontrado que la prevalencia de dolor puede ser cercana a 80 %.

El dolor crónico puede clasificarse según su fisiopatología como se aprecia en la siguiente tabla, lo cual es útil para el enfoque terapéutico:

Clasificación del dolor crónico
TipoSubtipoEjemplos
NociceptivoSomático VisceralFractura osea, OA, gota, Angina de pecho, obstrucción intestinal.
NeuropáticoCentral PeriféricoDolor talámico.
Túnel del carpo, neuralgia del trigémino, neuropatia diabetica
PsicógenoDolor facial atípico Somatización

Esta clasificación es útil para decidir cual puede ser el medicamento más eficaz. Aunque el anciano con relativa frecuencia presenta reacciones adversas a muchos medicamentos, la mayoría de los analgésicos más usados en la práctica diaria son seguros.

Analgésicos del tipo acetaminofén son preferidos por su buena tolerancia y poca toxicidad en este grupo de edad. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son útiles en síndromes dolorosos agudos, por ejemplo dolor postoperatorio, pero deben evitarse para uso crónico por efectos colaterales indeseables como retención de agua lo cual es problemático en pacientes con cardiopatía, hipertensión, alteración en la función renal. Además uno de los efectos indeseables mas comunes y temidos de los AINES es el sangrado digestivo y el uso concomitante de protectores de la mucosa gástrica o inhibidores de la bomba de protones o incluso misoprostol solo reducen parcialmente el riesgo de esta complicación por lo cual implica mayores costos y así mismo mayor posibilidad de otros eventos adversos.

En caso de ser necesario utilizar AINES, deben preferirse aquellos de acción corta, nunca deben utilizarse en forma concomitante varios de estos medicamentos y a diferencia de la mayoría de analgésicos usarlos a necesidad mejor que por horario.

Los opioides han sido algo controvertidos en ancianos pues se ha visto que este grupo de pacientes muestra mayor susceptibilidad al efecto analgésico de estos fármacos. Sin embargo últimamente se ha notado que usados juiciosamente en el paciente de edad avanzada son piedra angular en el manejo del dolorrónico moderado a severo.

Los medicamentos combinados que incluyen analgésicos comunes en combinación con opioides suaves, por ejemplo acetaminofen + codeina son útiles en casos de dolor leve a moderado.

Cuando se usen opioides, deben instaurarse medidas profilácticas para prevenir el estreñimiento; esto puede lograrse con mayor consumo de líquidos, aumento en la fibra de la dieta, estímulo de la actividad física y en casos refractarios el uso de laxantes osmóticos del tipo lactulosa. La presencia de impactación fecal debe manejarse con remoción manual o enemas evacuadores.

Otro efecto de los opiáceos es la sedación por lo cual debe advertirse a los pacientes sobre el uso de maquinaria especial o los riesgos de conducir vehículo. También debe advertirse a los cuidadores y familiares sobre mayor riesgo de caídas inducidas por la sedación.

Los medicamentos adyuvantes sin ser especificamente analgésicos han demostrado utilidad en el control del dolor neuropático.

El dolor neuropático es uno de los síndromes dolorosos de más difícil manejo y el pronóstico empeora con su mayor duración, por lo cual su pronto reconocimiento y manejo son factores determinantes en el éxito terapéutico.

En este grupo de fármacos sobresalen los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, el más usado de los antidepresivos para el manejo del dolor crónico. Este medicamento desafortunadamente tiene grandes acciones anticolinérgicas que dificultan su uso en ancianos con glaucoma, o hipertrofia prostática.

Además es el más sedante de los antidepresivos y en este sentido puede aprovecharse este atributo en el paciente insomne. Cuando se usa se recomienda iniciar con dosis bajas por ejemplo 10 mg a la hora de acostarse e incrementar de acuerdo a la respuesta.

Estudios recientes han demostrado que otros antidepresivos del tipo desipramina pueden ser tan eficaces como amitriptilina en el manejo de dolor neuropático como neuropatía diabética y neuralgia postherpetica.

La experiencia con los inhibidores de la recaptación de serotonina como fluoxetina es limitada y por lo tanto se requiere mejor evidencia para su recomendación como drogas de primera línea para el dolor.

Los anticonvulsivantes también son fármacos adyuvantes para el control del dolor neuropático. La carbamacepina ha sido la mas utilizada, usualmente a dosis entre 200 y 1200 mgrs/día. Parece funcionar mejor en aquellos casos que cursan con dolor tipo lancinante. El principal efecto adverso es la discrasia sanguinea por lo cual se recomienda control periódico de cuadro hemático. En el paciente anciano la principal queja de este medicamento es la presencia de vértigo. Otros anticonvulsivantes utilizados han sido el clonacepam, acido valproico y recientemente el gabapentin.

Otros medicamentos que han sido usados en pacientes con dolor de origen neuropático incluyen los bloqueadores de los canales de calcio como nifedipino con resultados contradictorios. La clonidina un agonista alfa, actúa inhibiendo la liberación de norepinefrina, sustancia esta que facilita la transmision de estímulos dolorosos y que ha demostrado utilidad en casos de dolor de origen central.

El manejo del paciente anciano siempre debe hacerse desde una perspectiva inrterdisciplinaria, integrando los factores farmacológicos y otras alternativas no medicamentosas. El uso de técnicas neuroestimulatorias como la contrairritación con la aplicación de fluoro methane en spray, o técnicas más desarroolladas como la Nervio – Estimulación Eléctrica Transcutánea (TENS) han sido ampliamente probadas y hoy son disponibles en forma amplia. Estas técnicas actúan aumentando la estimulación aferente brindando analgesia segmental. Han demostrado ser efectivas pero la analgesia que brinda suele ser de corta duración y su uso requiere alguna destreza manual por parte del paciente lo cual es una limitante.

También se puede apelar a técnicas anestésicas como inyección de agentes anestésicos en los puntos gatillo cuando se identifica uno de estos puntos. Los bloqueos nerviosos son de utilidad en casos de dolor de origen simpático y dolor por cáncer.

El uso de calor terapéutico es ampliamente utilizado por su simplicidad y bajos costos; está indicado para el manejo doloroso de osteoartritis, artritis reumatoidea, espasmo muscular, tendinitis entre otras y se contraindica cuando hay inflamación aguda, pérdida de la sensibilidad, malignidad, paciente con déficit del sensorio etc.

El uso de aparatos ortésicos ha sido de gran utilidad en pacientes ancianos con lesiones espinales.

Las modalidades de fortalecimiento muscular y actividad física han demostrado grandes ventajas en ancianos aun en edades extremas. El nivel de ejercicio para alcanzar buenos resultados no necesita ser exhaustivo.

Con frecuencia se hace necesario el apoyo psicológico para pacientes con dolor crónico.

Pues en estos casos la perturbación emocional suele jugar un papel significativo. El uso de técnicas cognitivas y de conducta han sido postuladas como las más útiles en estas situaciones. En la técnica de condicionamiemto conductual se establece un contrato explícito con el paciente incorporando metas específicas y realistas sobre actitudes saludables por ejemplo mas ejercicio y menos medicación innecesaria.

Las técnicas de tratamiento cognitivo se basan en la educación del paciente sobre la fuerte interelación que hay entre pensamientos, emociones y dolor así como conductas mal adaptativas. Se estimula al paciente a tomar parte activa en su programa terapéutico y a que acepte responsabilidad por el dolor mas que a verse como una víctima pasiva. Aunque estas técnicas son más difíciles de llevar a cabo en personas de edad avanzada algunos equipos de dolor han informado resultados satisfactorios.

En conclusión el dolor crónico aqueja a un porcentaje considerable de ancianos y estos tienden a ser tratados inadecuadamente o a no recibir ninguna medicación.

El dolor nociceptivo responde a analgésicos convencionales; en casos leves a moderados debe preferirse acetaminofén solo o en combinación con opiaceos suaves como codeina. Los AINES deben evitarse por grandes desventajas en pacientes ancianos con dolor crónico. Para dolor nociceptivo moderado o severo deben usarse opiáceos haciendo un seguimiento estre-cho de la dosificación e instaurando medidas profilácticas contra los eventuales efectos indeseables. El riesgo de adicción en ancianos es muy bajo y no se le debe negar esta opción cuando este indicada. El manejo farmacológico siempre debe ir acompañado de otras medidas como terapia física, apoyo sicológico y programas de educación.

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