Evaluación Preoperatoria del Paciente Geriátrico

Tratamiento Precoz del Cáncer de Próstata en Ancianos

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 64
GUSTAVO A. LÓPEZ
MD., Anestesiólogo, Hospital de Caldas, Manizales

Introducción

Hace 100 años, se contraindicaba operar a cualquier adulto mayor de 50 años, por los riesgos, tanto quirúrgicos como anestésicos que la intervención implicaba. Actualmente, la edad no es la variable que establece el límite para operar o no, sino el estado de salud, las enfermedades coexistentes y la reserva funcional de cada paciente. La anestesiología, como el resto de la medicina ha tenido que revisar sus conceptos sobre la forma en que envejecemos y la fisiología del organismo senescente, entendiendo que envejecer no implica simplemente el declinar de las funciones corporales en un continuo cuantitativo que significaría para el anestesiólogo un ajuste de las dosis de acuerdo al peso del paciente y a su volumen de distribución, atendiendo primordialmente a dos sistemas de la economía que se podrían describir como claves, el corazón y el riñón, sino, comprender un proceso complejo, de múltiples correlaciones, que conlleva además adaptaciones funcionales en un rango de homeostasis estrecha y con variaciones individuales que obligan al abordaje cuidadoso de cada caso en particular y de cada cirugía por aparte.

Evaluación de órganos y su reserva funcional

Como ya se definió, se evaluarán inicialmente los órganos en riesgo que debe tener en cuenta el médico durante la aplicación de la anestesia. Sin embargo, se debe anotar que más que considerar los órganos como blanco de agresiones anestésicas, en el paciente geriátrico es crucial la consideración de la reserva funcional de cada órgano. Así pues, el primer objetivo de la valoración preoperatoria es la estimación de la reserva funcional de órganos y sistemas y la identificación de los procesos patológicos específicos de cada órgano. La reserva funcional sería el margen necesario para satisfacer el incremento en la demanda de la función en los órganos críticos durante el periodo perioperatorio (antes, durante y después de la cirugía) informa de la capacidad homeostática del organismo como un todo. Los órganos que pueden sufrir alteraciones en la función y reserva de primera importancia en el acto quirúrgico son el sistema nervioso central y periférico, corazón, pulmones y el sistema renal.

Sistema nervioso central y periférico

Este es el sistema blanco de todos los agentes anestésicos, tanto de la anestesia general como en la conductiva. Con la edad la masa cerebral sufre una perdida global, asi como en el número de neuronas y se presenta un agotamiento generalizado de catecolaminas, serotonina, acetilcolina y otros neurotransmisores cerebrales. Disminuye el flujo sanguíneo cerebral y el consumo metabólico de oxigeno. Hay pérdida de fibras nerviosas autónomas periféricas, motoras, sensoriales y de órganos sensoriales especializados así como atrofia neurógena diseminada que afecta la conducción axonal y la capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos beta y colinérgicos periféricos.

Esto se traduce en la presencia más frecuente de síndrome confusional posoperatorio, sobre todo cuando hay antecedentes de alcoholismo, depresión, demencia o consumo de psicofármacos. En el sistema nervioso autónomo se afectan la magnitud, rapidez y eficiencia de la homeostasis, es decir, que el paciente geriátrico puede mostrar alteraciones en la capacidad de respuesta mediada por receptores autónomos periféricos:

• Disminución en el retorno venoso.
• Dificultad para mantener la presión arterial al levantarse.
• Respuesta atenuada de baroreceptores carotídeos.
• Respuesta atenuada a injuria térmica.
• Respuesta cardiaca disminuida a hipoxia e hipercapnia.

Así por ejemplo, frente a la hipotensión provocada por bloqueo simpático de anestésicos locales se puede notar más hipotensión que en pacientes jóvenes, sin taquicardia refleja lo que puede afectar el riego de órganos críticos.

Asimismo se puede notar respuesta al stress con hipertensión sin taquicardia.

También es frecuente ver alteraciones en la termorregulación tanto en el hipotálamo como en receptores de piel, así que el paciente geriátrico si bien muestra menos escalofríos (evitando sus consecuencias-aumento en el consumo de oxigeno entre un 300 y 800% a expensas del gasto cardiaco y ventilación minuto lo que puede terminar en hipoxemia–) también lo es que es incapaz de discriminar en la piel cambios de hasta 2 grados con lo que es frecuentemente victima de hipotermia por la falta de habilidad de los receptores para cerrar shunts arteriovenosos en la piel para protegerlo de la pérdida de temperatura.

Sistema cardiovascular

El gasto cardiaco y el volumen de eyección presentan disminuciones menores, solo en proporción con la masa muscular esquelética disminuida, la reducción en el área de superficie corporal, el acondicionamiento físico y la presencia de enfermedad cardiaca intrínseca.

Es cierto, eso si, que los incrementos del gasto cardiaco provocados por ejercicio y estrés no generan un aumento concomitante de la frecuencia cardiaca sino que lo hace a expensas del volumen de eyección y del volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo. De otro lado, puede haber disminución en la sensibilidad y en el número de receptores beta miocárdicos con pérdida de la adaptación contráctil miocárdica (compliance) y de la respuesta a estimulo inotrópico beta lo que explicaría la disminución en la fracción de eyección durante el estrés del ejercicio o de la cirugía. También se puede notar hipertrofia concéntrica ventricular izquierda que obedece a varios factores como rigidez de las paredes tanto del corazón como de las arterias con aumento de la resistencia vascular sistémica, incremento de la impedancia aórtica, hipertensión sistólica y ensanchamiento de la presión del pulso. Estos cambios hacen que el corazón sea más sensible e intolerante a las fluctuaciones de la precarga, de tal manera que se presenta hipotensión por disminuciones, así sea moderadas, del retorno venoso, bien por inadecuado reemplazo de líquidos o por bloqueo simpático por anestesia conductiva o de otro lado, distensión de las cámaras cardiacas por incremento súbito del retorno venosos o excesiva restitución de volumen. También se puede presentar disminución del número de células del marcapaso sinoatrial e infiltración y fibrosis del sistema de conducción que lleva a arritmias auriculoventriculares y trastornos de la conducción. Estos trastornos también pueden estar asociados a enfermedad de arterias coronarias o enfermedad valvular. Otras causas de arritmias cardiacas durante el intra y posoperatorio son los anestésicos, la hipoxia y la hipercarbia. Los pacientes de edad avanzada también están a riesgo de isquemia miocárdica silenciosa.

Función pulmonar

El sistema respiratorio se ve afectado tanto en su anatomía como en su función de modo significativo con la edad. De hecho uno de los cambios mas notorios es el aumento en la rigidez de la pared del torax lo cual de por si afecta la reserva funcional y la capacidad de los músculos respiratorios. Los músculos pierden fuerza y la elasticidad de la pared del tórax se afecta con la edad. Hay un incremento neto en el cierre de las pequeñas vías aéreas debido a la perdida de la recuperación elástica pulmonar resultando en incremento de la capacidad residual funcional con atrapamiento de aire en la vía aérea periférica. La capacidad vital cae 20 ml/año desde los 30 años, pero la capacidad pulmonar total (CPT) no cambia con la edad.

El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) cae. La función mecánica muestra disminución en los esfuerzos inspiratorio y espiratorio máximos lo cual tiene un doble efecto: de un lado es difícil lograr una inspiración profunda sostenida en un paciente geriátrico y de otro lado los fenómenos de edema pulmonar postobstructivo por cierre forzado de la glotis contra una presión pulmonar, son casi desconocido en el anciano.

Los cartílagos costales son mas rígidos y pueden restringir movimientos costales y respiración accesoria exigiendo mayor esfuerzo respiratorio.

Hay además una perdida del numero total de alveolos y fibrosis alveolar que afecta la capacidad de difusión gaseosa así como decremento de la función mucociliar y del reflejo de la tos afectando la capacidad para excretar los desechos el sistema. Estos cambios son raramente significativos en la vida diaria, pero durante, estrés respiratorio o estrés quirúrgicos pueden emerger como factores de complicaciones pulmonares importantes como atelectasias y neumonía. La capacidad para toser efectivamente esta deteriorada lo que incrementa el riesgo de atelectasias y neumonía en el posoperatorio. También se presentan cambios en la sensibilidad de los quimiorreceptores del tallo cerebral y de los cuerpos aórticos y carotídeos a oxigeno y dióxido de carbono resultantes en apnea del sueño e hipoxemia no detectada durante el sueño.

Finalmente la pérdida de los reflejos defensivos de la vía aérea predisponen a neumonía por aspiración.

Sistema renal

Es notorio que con la edad se pierde una parte de la masa renal (aproximadamente 10 a 20% hacia los 80 años) y se afecta de modo casi linear la tasa de filtración glomerular (1% por año desde los 30 años). El flujo sanguíneo renal cae 1% por año desde los 20 años, lo que significa que a los 70 años será solamente la mitad de un adulto joven debido a atrofia parenquimatosa y perdida de tejido cortical. Asimismo, hay disminución en la secreción y resorción tubular de fármacos y solutos, la capacidad de manejar una carga o un déficit de líquidos, de tal manera que no se retiene agua libre y no se concentra en forma adecuada la orina, lo que causa elevación significativa de la creatinina plasmática en condiciones de deshidratación y lleva fácilmente a la insuficiencia renal aguda (IRA). La IRA causa cuando menos una quinta parte de la mortalidad perioperatoria en pacientes quirúrgicos de edad avanzada.