Estado Físico y Riesgo Perioperatorio y Evaluación Psicológica antes de Cirugía

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Enfermedades relacionadas con la edad

Algunos estudios han mostrado que por lo menos 80% de los pacientes que van a cirugía tienen al menos un problema médico asociado y que 30 % tiene 3 o más. Entre estas la principal condición encontrada es hipertensión arterial seguida por infarto del miocardio previo, enfermedades del SNC, enfermedades pulmonares y antecedentes de falla renal crónica. Las principales causas de morbimortalidad posoperatoria asientan en el sistema respiratorio, cardiovascular y renal en orden de prevalencia. La falla cardiaca se puede presentar más frecuentemente que el infarto agudo del miocardio. Es importante tener en cuenta la demencia ya que 10% de los pacientes mayores de 70 años y 25 % por encima de 80 la padecen.

Además, si un paciente presenta delirio en el perioperatorio, es importante para el equipo médico saber si es una entidad nueva, que se puede estar originando como consecuencia de drogas anestésicas, el estrés quirúrgico o desequilibrio hidroelectrolítico, infarto agudo del miocardio, hipoxemia u otra causa.

Medicamentos

Los pacientes geriátricos pueden estar usando varios tipos de medicamentos para varios tipos de afecciones y a su vez otras drogas sin prescripción médica. Es frecuente que el paciente no reconozca estar tomando ASA a bajas dosis o benzodiacepinas por ser autoadministradas o por dificultades para recordar todos los medicamentos que ingiere.

Es necesario tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas que se pueden presentar. Por ejemplo: prolongación de la relajación muscular cuando se usa metoclopramida con relajantes musculares como succinilcolina o mivacurio; inhibidores de la monoaminooxidasa con vasopresores (crisis hipertensiva) o con meperidina (hipertermia).

Estado físico y riesgo perioperatorio

Tradicionalmente se ha utilizado la evaluación del riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) para la valoración inicial del riesgo anestésico. Hay que dejar en claro que esta clasificación no se ideó como predictor de riesgo operatorio, Además no considera la edad ni el tipo de cirugía que se practicará, factores que han venido a tener mucha importancia en la definición del riesgo.

Sin embargo, esta clasificación ha demostrado una correlación con el resultado final en forma mucho mas segura que la edad cronológica en si misma.

Tabla 1 Clasificacion de riesgo anestesico de la asa
ASA 1: Paciente sano sin patología concomitante.
ASA 2: Una afección diferente a la quirúrgica, compensada, que no afecta el vivir de modo significativo. Por ejemplo, Diabetes Mellitus (DM) compensada, Cardiopatia coronaria estable en tratamiento.
ASA 3: Una o más patologías que pueden desequilibrar el estado del paciente frente a la cirugía y que pueden amenazar la vida. Por ej. DM con cardiopatía .EPOC descompensado.
ASA 4: patologías descompensadas que amenazan la vida. Por ej. Un Infarto en curso. DM con cetoacidosis.
ASA 5: Moribundo. Morirá en las próximas 24 horas con o sin cirugía.

En pacientes con tolerancia limitada al ejercicio se usa la clasificación de riesgo funcional de The New York Heart Association:

• Clase 1: Sintomático solo con ejercicio extremo.
• Clase 2: Sintomático solo con ejercicio moderado.
• Clase 3: sintomático con ejercicio leve o inicial: Subir las escaleras de un piso o caminar 1 ó 2 cuadras en plano.
• Clase 4: Sintomático en reposo o con actividad mínima.

La determinación del estado funcional se ha convertido en un elemento de primera línea para una adecuada valoración del riesgo por la correlación encontrada en su determinación con eventos cardiacos, de tal modo que se ha aceptado como instrumento de la valoración preoperatoria por la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC). La más frecuentemente usada es la Escala de Actividad de Duke (Duke Activity Status Index) para determinar la tolerancia al ejercicio la cual se basa en actividades de la vida diaria. En esta escala, la capacidad funcional se expresa en METS o equivalentes metabólicos. En este sentido MET o sea 1 equivalente metabólico se define como el consumo de oxigeno (VO2) de un adulto de 40 años y 70 kilos en reposo estimado en 3.5 mL/kg por minuto. Para este propósito la capacidad funcional ha sido clasificada como excelente (mayor de 7 METS), moderada (4 a 7 METS), pobre (menor de 4 METS) o desconocida.

Se considera que el riesgo de sufrir eventos cardiacos perioperatorios esta relacionado con el nivel de actividades que puede desarrollar una persona, siendo mucho más alto cuando el paciente no puede alcanzar los 4 METS en sus actividades cotidianas, tales como hacer oficios caseros, tocar un instrumento musical o caminar a 3 k/H.

Evaluación del riesgo según el tipo de cirugía

Hay que hacer una evaluación juiciosa del tipo de cirugía antes de dar un concepto global del riesgo a que se expone el paciente geriátrico.
Depende entre otros de la urgencia, del sitio operatorio, de la invasividad, del sangrado y de la duración del procedimiento.

Urgencia

La cirugía de urgencia incrementa la morbimortalidad 3 a 10 veces en los pacientes geriátricos. En trauma, los pacientes geriátricos muestran un incremento de 700% de mortalidad cuando se comparan con pacientes menores de 50 años con lesiones similares.

Sitio operatorio

La cirugía vascular, se considera de alto riesgo, porque la enfermedad vascular también afecta corazón y cerebro como un todo. Las cirugías intratorácica e intraabdominal se consideran de alto riesgo por las implicaciones que tienen para la función cardiaca y pulmonar. La cirugía de cadera, sobre todo cuando se usa cemento óseo, se debe considerar de riesgo, por la hipotensión y falla respiratoria asociadas al uso del cemento (acrilmetacrilato) y en general la cirugía ortopédica por el riesgo de embolismo graso. En cambio, se consideran de riesgo medio o bajo cirugías como resección transuretral de próstata o extracción de cataratas, las cuales son muy frecuentes en pacientes ancianos.

Invasividad

las intervenciones sobre cavidades implican riesgos mayores por el sitio, por el sangrado y por la duración del procedimiento.

Sangrado

El paciente geriátrico tolera menos bien el sangrado que pacientes menores.

Duración del procedimiento

Todo procedimiento que dure mas de 120 minutos aumenta los riesgos de complicaciones, por los efectos residuales de los anestésicos generales, sobre todo complicaciones pulmonares y cardiacas.

Evaluación psicológica antes de cirugía

Es importante considerar como parte de la valoración previa a cirugía la estimación somera de los aspectos cognitivos y emocionales del paciente geriátrico. Los acontecimientos que rodean el hecho de estar enfermo o la hospitalización del paciente en un ambiente que a veces pude ser percibido como hostil, desencadenan cambios en el estado de animo que pueden amenazar la vida. De otro lado hay que tener en cuenta que durante la hospitalización, la cirugía o la anestesia se pueden presentar reacciones de deprivación a medicamentos regularmente usados por el pacientes como benzodiazepinas o, en otros casos, alcohol. Asimismo, la anestesia, al actuar sobre el sistema nervioso induce cambios cognitivos temporales que pueden afectar en grados variables el desenvolvimiento del paciente en su entorno social. Las afecciones más frecuentes son el delirio y la depresión.

También se ha descrito en el postoperatorio un estado conocido como disfunción cognitiva postoperatoria que puede durar semanas o meses que consiste en un deterioro sutil de la memoria y la concentración. Aunque semeja demencia, los cambios no son tan marcados y tienen poco efecto ocupacional o social. Se ha encontrado en 30 a 80 % de pacientes después de cirugía cardiaca, aunque, en menor proporción, en cirugías de cadera, rodilla, operaciones ginecológicas y de cataratas. No parece haber una diferencia significativa entre anestesia general y regional. Los factores asociados son la edad, la duración de la cirugía, complicaciones respiratorias e infecciosas y una nueva operación. No se ha asociado con hipotensión o hipoxemia intraoperatoria.

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