Quimio-Prevención de Cáncer de Colon, Recto y Ano

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

La quimio-prevención busca bloquear la acción de los carcinomas sobre las células antes de la prevención del cáncer.

En la prevención del cáncer colorrectal se han estudiado varios agentes que incluyen los antioxidantes beta-caroteno, vitamina C y vitamina E; el calcio; las drogas antiinflamatorios no esteroideos, que inhiben la carcinogenesis colorrectal posiblemente al disminuir la producción endógena de prostaglandinas a través de la inhibición de la ciclo oxigenasa.

La FDA acaba de aprobar al celecoxib un inhibidor COX-2 para la quimio-prevención de polipos en pacientes de alto riesgo.

Síntomas y Signos

En estados tempranos de cáncer colorrectal los pacientes pueden ser asintomáticos o quejarse de dolor abdominal vago y flatulencia, que pueden atribuirse a enfermedad ulcero-péptica o de la vesícula biliar.

Cambios menores en el habito intestinal, con o sin sangrado rectal, los cuales con frecuencia son ignorados o atribuidos a hemorroides o parásitos, pueden ser la primera manifestación.

Los tumores malignos originados en el colon izquierdo generalmente ocasionan estreñimiento que alterna con diarrea, dolor abdominal y síntomas obstructivos como nauseas y vómito.

Las lesiones del colon derecho producen dolor abdominal vago, anemia por perdida crónica de sangre, debilidad, perdida de peso y presencia de masa palpable.

Los pacientes con cáncer de recto manifiestan cambios en el habito intestinal, sensación de plenitud rectal, sangrado, pujo y tenesmo. El dolor pélvico se observa en estados avanzados de la enfermedad e indica extensión del tumor a los nervios pélvicos.

Tamizaje y Diagnóstico

• Prueba de sangre oculta en materia fecal:

  Las pruebas de sangre oculta en materia fecal basadas en guayaco son poco costosas, pero se asocian a muchos resultados falsos positivos y falsos negativos.

  Casi todos los polipos del colon y mas de 50% de todos los carcinomas colorrectales no son detectados por no presentar sangrado al momento de realizar la prueba.

  Las nuevas pruebas de sangre oculta en materia fecal que incluyen un producto basado en Guayaco llamado Hemoccult – sensa, y una prueba inmunoquimica para hemoglobina llamada Hemselect parecen tener mejor sensibilidad que la prueba antigua sin sacrificar especificidad.

  Tres estudios grandes aleatorizados demuestran una disminución en la mortalidad por cancer colorrectal con la detección mas temprana de carcinomas y adenomas gracias a la prueba de sangre oculta en materia fecal.

• Tacto rectal es un examen fácil de realizar que permite detectar lesiones hasta a 7 cm del margen anal.

• Recto sigmoidoscopia flexible:

  Es segura y mas confortable que el examen con recto-sigmoi-doscopio rígido. Cerca de 50% de las lesiones malignas colorrectales se localizan en los 60 cm dístales del colon, al alcance del sigmoidoscopio flexible. Al identificar adenomas se justifica realizar colonoscopia.

• Colonoscopia:

  Suministra información sobre el estado de la mucosa de todo el colon y su sensibilidad para detectar tumores es muy elevada; también permite obtener biopsias de adenomas y carcinomas, y permite además la resección de polipos adenomatosos.

  Dentro de sus limitaciones están la imposibilidad de detectar algunos polipos y lesiones pequeñas situadas en esquinas ciegas y pliegues mucosos.

  En ocasiones no es posible llegar hasta el ciego, caso en el cual el estudio debe ser complementado con un estudio de rayos X de colon por enema de doble contraste.

• Colon por enema de doble contraste:

  Puede detectar en forma eficaz carcinomas colorrectales. sin embargo, la rata de falsos negativos va del 2 al 61% por lectura inadecuada, mala preparación y dificultad para detectar lesiones pequeñas. Se debe considerar como estudio complementario de la colonoscopia.

  La sociedad norteamericana de cancerología hace las siguientes recomendaciones para tamizaje y vigilancia para detección precoz de cáncer colorrectal y adenomas, de acuerdo a factores de riesgo, así:

• Bajo riesgo:

  Prueba de sangre oculta en materia fecal anualmente y recto sigmoidoscopia flexible cada 5 años, a partir de los 50 años de edad.
  

• Riesgo promedio:
  

  Prueba de sangre oculta en materia fecal cada año, recto sigmoidoscopia flexible cada 5 años, colonoscopia cada 10 años, a partir de los 50 años de edad.

• Alto riesgo:

  Individuos con adenoma único menor de 1 cm requieren seguimiento con colonoscopia cada 3 a 6 años después de la polipectonia inicial. Individuos con adenomas mayores de 1 cm 0 con múltiples adenomas con displasia de alto grado o cambios vellosos requieren colonoscopia 3 años después de la
  

• Polipectonia inicial.

  Pacientes con historia de carcinoma colorrectal resecado con intención curativa requieren colonoscopia anual.

• Individuos con historia familiar de cáncer colorrectal o polipos adenomatosos en un familiar en primer grado menor de 60 años o en 2 o más familiares en primer grado de cualquier edad requieren colonoscopia a partir de los 40 años.
• Individuos con historia familiar de poliposis adenomatosa requieren vigilancia temprana con colonoscopia; consejería para considerar pruebas genéticas a partir de la pubertad. Si la prueba genética es positiva se indica realizar colectomia. En lo posible deben remitirse a un centro con experiencia en el manejo de poliposis adenomatosa familiar.Cuando existe historia familiar de cancer de colon hereditario no asociado a poliposis se recomienda colonoscopia y consejeria para pruebas genéticas a partir de los 21 años.
• Los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, colitis ulcerativa crónica, enfermedad de Crohn, deben someterse a colonoscopia y biopsia para estudio de displasia. El riesgo se hace significativo 8 años después del comienzo de pancolitis y 12 a 15 años después del comienzo de colitis izquierdo.

Evaluación diagnóstica inicial

• Tacto rectal y prueba de sangre oculta en materia fecal
• Colonoscopia y biopsia de cualquier lesión detectada.
• La estadificación previa al procedimiento quirúrgico debe incluir:

• RX de tórax
• Escanografía de abdomen y pelvis
• Cuadro hemático, recuento de plaquetas, pruebas de función hepática y renal,
• Parcial de orina.
• Dosificación de antigeno carcino-embrionario

Patología

Noventa a noventa y cinco por ciento de las neoplasias del colon y recto son adenocarcinomas con varios grados de diferenciación. Otros tipos de tumores son el carcinoma escamocelular, carcinoma de células pequeñas, tumor carcinoide, carcinoma adeno-escamoso, carcinoma indiferenciado. Sarcomas y linfomas son extraordinariamente raros.

Diseminación metastasica

Tiene tendencia a invadir localmente y se disemina a distancia por vía linfática, hematógena, transperitoneal y perineural. Al momento del diagnóstico, 25% de los carcinomas de colon se han diseminado a través de la pared intestinal.

Los carcinomas de recto lo hacen en 50 a 70% de los casos, y dan metástasis a los ganglios linfáticos en 50 a 60% de los casos. El sitio de mayor frecuencia de compromiso extralinfático es el hígado, le siguen en frecuencia pulmón, huesos, riñones, suprarrenales y sistema nervioso.

Estadificación

La clasificación T N M se basa en la profundidad de compromiso de la pared intestinal, el compromiso de ganglios linfáticos regionales y la evidencia de metástasis a distancia.

Clasificación T N M Del Cáncer colorrectal
Estado T N M	Tumor primario	Ganglios linfáticos	Metástasis a distancia metástasicos
Estado 0	Tis	N0	M0
Estado I	T1 N0	T2 M0	N0 M0
Estado II	T3 N0	T4 M0	N0 M0
Estado III	Cualquier T N2	Cualquier T M0	N1 M0
Estado IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

Tis = Carcinoma in situ; T1=El tumor invade la submucosa; T2= el tumor invade la muscular propia; T3= el tumor invade más halla de la muscular propia en la subserosa o en los tejidos no peritoneales pericolicos o perirectales; T4= el tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras.

N0= no hay metástasis a ganglios linfáticos regionales; N1= metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos pericolicos o perirectales; N2= Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos pericolicos o perirectales. M0= No hay metástasis a distancia; M1= metástasis a distancia.

El estado patológico es el factor pronóstico más importante luego de la resección quirúrgica de los tumores colorectales el grado histológico se puede correlacionar con la sobrevida:

Grado 1 = 56-100% de sobrevida a 5 años.
Grado 2 = 33-80% de sobrevida a 5 años.
Y Grado 3 = 11-58% de sobrevida a 5 años.

(Lea También: Cáncer de Próstata)

Principios de tratamiento

• Cirugía:

  El tratamiento primario del adenocarcinoma de colon es la resección quirúrgica del segmento de colon comprometido por el tumor, el mesenterio adyacente y el drenaje ganglionar linfático.

  El tipo de resección depende de la localización anatómica del tumor: Hemicolectomia derecha, izquierda, o transversa, según que el tumor se origine en el colon derecho, izquierdo o transverso.

Los tumores del colon sigmoides pueden ser tratados con resección amplia del sigmoides.

La longitud del colon a resecar depende del requerimiento para una limpieza amplia de los ganglios mesentéricos.

Para el carcinoma de recto, el margen quirúrgico distal debe ser de por lo menos 2 cm y debe incluir el mesorecto y sus ganglios linfáticos. Este procedimiento denominado resección total del mesorecto requiere una técnica de disección exacta y cuidadosa.

En sentido posterior la disección del mesorecto se realiza a lo largo de la fascia presacra. En sentido anterior, la disección sigue la pared vaginal posterior en las mujeres o la facia de Denonvilliers en los hombres. Ambos deben ser resecados en presencia de carcinoma de la pared anterior del recto.

La posibilidad de utilizar nuevas tecnologías como las suturas mecánicas y la aplicación de nuevas técnicas quirúrgicas como anastomosis coloanales y la creación de bolsas intestinales, han permitido mantener la función del esfínter anal en muchos casos. Si el tumor se localiza entre 6 y 15 cm del margen anal se puede realizar resección anterior baja del recto con anastomosis termino-terminal.

La resección abdomino-perineal con remoción del ano y del músculo esfinteriano, con colostomia permanente, puede ser necesaria si el tumor se localiza en el recto distal, es grande y se encuentra muy cerca del esfínter.

Una alternativa para los tumores localizados de 2 a 5 cm del margen anal la constituye la reseccion de todo el recto, conservando la piel del ano y musculatura del esfínter, realizando una anastomosis colo-anal. Estos procedimientos pueden realizase preservando la inervación autónoma, minimizando la morbilidad sobre la función vesical y sexual.

• Terapia neo-adyuvante:

Para tumores cercanos al esfínter anal, el tratamiento pre-operatorio con radioterapia sola o asociada a quimioterapia logra disminuir el tamaño del tumor en la mayoría de los casos, logrando que se pueda realizar una cirugía con conservación del esfínter en muchos pacientes.

Adicionalmente, la morbilidad a largo plazo de la radioterapia se puede disminuir cuando seadministra antes de la cirugía.

El uso de la quimio-radioterapia pre-operatoria es particularmente importante en el tratamiento de pacientes con carcinoma de recto localmente avanzado, irresecable, los cuales se pueden hacer resecables luego del tratamiento neoadyuvante.

A pesar del elevado porcentaje de pacientes que pueden ser llevados a una cirugía con intención curativa por carcinoma de colon y recto, mas o menos la mitad de ellos van a recaer por enfermedad metástasica, debido a que esta enfermedad no es detectable al momento de la cirugía. Estos pacientes son candidatos a tratamiento adyuvante local y/o sistémico.

• Quimioterapia adyuvante en cáncer de colon y recto:

La utilización de quimioterapia luego de cirugía en pacientes con cáncer de colon y recto estados II y estados III, ha demostrado beneficio en términos de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad. Los esquemas de tratamiento adyuvante incluye las siguientes asociaciones:

• 5 fluoro uracilo + evamisol
• 5 fluoro uracilo + leucovoril

• Radioterapia:

En el tratamiento del carcinoma de recto estados II y III existe riesgo elevado de recaída tumoral en la pelvis con compromiso de tejidos blandos, estructuras óseas y ganglios linfáticos.

La radioterapia se ha utilizado para disminuir la rata de recurrencias loco-regionales. Utilizada antes de la cirugía ha demostrado disminuir la incidencia de recaída local, con menores efectos secundarios a largo plazo que cuando se realiza luego de la cirugía.

La radioterapia postoperatoria asociada a quimioterapia con 5 fluoro uracilo + ácido folinico ha demostrado ser superior a radioterapia sola o a cirugía sola y constituye el tratamiento recomendado para pacientes con carcinoma de recto estado II y estado III.

• Tratamiento de cáncer de colon avanzado:

• Cirugía: puede ser útil en el tratamiento de recurrencias a nivel de la anastomosis y en el tratamiento de metástasis hepáticas o pulmonar.
• Quimioterapia: el 5 fluoro uracilo se ha constituido en el agente quimioterapico más activo en el carcinoma de colon y recto avanzado.

Su modulación con leucovoril permite obtener mayores tasas de respuestas que el 5 fluoro uracilo solo. En años recientes, la utilización de nuevos agentes como el Irinotecam, inhibidor de la topoisomerasa I, el oxaliplatino, derivado del platino, el raltitrexed, inhibidor de la timidilato-sintasa y la capecitabina y UFT, fluoro pirimidinas administrables por vía oral, han mostrado resultados importantes en las fases iniciales de estudios clínicos. Su lugar en el tratamiento del cáncer de colon avanzado está en proceso de establecerse.

• Tratamiento del cáncer de recto avanzado:

La radioterapia es moderadamente efectiva en el tratamiento paliativo del carcinoma de recto; únicamente 20% de los pacientes obtienen alivio completo del dolor aunque este disminuye en el 80% de los pacientes irradiados. El sangrado se controla en 70% de los casos. Los síntomas obstructivos solo alivian con colostomia derivativa.

• Carcinoma de canal anal:

En su gran mayoría constituido por carcinoma escamocelulares, se manifiestan por dolor, sangrado y sensación de masa, que puede ser confundida con hemorroides o fisuras anales. La evaluación diagnostica incluye un examen rectal cuidadoso, la anoscopia, rectoscopia y biopsia incisinal.

La escanografía pélvica permite evaluar los ganglios linfáticos pélvicos. Se recomienda además realizar Rx de Tórax y pruebas de función hepática.

• Tratamiento: los tumores superficiales pequeños pueden ser tratados con resección quirúrgica local.

  La asociación de radioterapia y quimioterapia con 5 fluoro uracilo + mitomicym C ha permitido obtener respuestas completas en 70 a 80% de los casos, evitando la resección abdomino-perineal.