Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diabetes tipo 2

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Personas con DM2

Se ha demostrado que las personas con DM2 siempre tienen resistencia periférica a la insulina y grados variables de falla en la producción de insulina por la célula beta.

En general se puede considerar que en las personas con DM a mayor obesidad, hay mayor resistencia a la insulina, especialmente si el exceso de grasa se concentra en el abdomen. Por consiguiente, la pérdida de peso en estos casos es una prioridad y se debe insistir en los cambios terapéuticos del estilo de vida (CTEV) conducentes a perder 10 kg de peso o lograr un índice de masa corporal (IMC) cercano a 25 (lo que esté mas cerca). Para ello es necesario reducir la ingesta calórica, en lo posible a 1000 o 1200 calorías diarias, e incrementar la actividad física programada en forma de ejercicio. El ejercicio más eficiente consiste en caminar media hora diaria a paso ligero (4 a 5 km por hora).

A continuación se enumeran las principales medidas conducentes a optimizar la dieta de la persona con diabetes:

• La ingesta debe ser fraccionada.Los alimentos se distribuirán en cinco a seis porciones diarias de la siguiente forma: desayuno, colación o merienda, almuerzo, colación o merienda, comida o cena y colación nocturna (esta última para pacientes que se aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glucémicos postprandiales, y resulta especialmente útil en los pacientes en insulinoterapia.
• La sal deberá consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y sólo restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).
• No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohólicas.Cuando se consuman, deben siempre ir acompañadas de algún alimento, ya que el exceso de alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes orales o insulina. Está contraindicado en personas con hipertrigliceridemia.
• Las infusiones como café, té y aromáticas no tienen valor calórico intrínseco y pueden consumirse libremente.
• Los jugos tienen un valor calórico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo. Los jugos pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed. La sed indica generalmente deshidratación cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglucemia. En estos casos se debe preferir el agua. Las bebidas energéticas contienen azúcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed.
• Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble como las frutas enteras, las verduras y los granos. Las fibras insolubles como las contenidas en las harinas integrales no tienen ningún efecto metabólico aunque mejoran la formación del bolo fecal.

• A la persona con sobrepeso (IMC>25) se le debe recomendar una dieta hipocalórica.

  Se debe calcular al menos una reducción de 500 kcalorías diarias sobre lo que normalmente ingiere, aunque la mayoría de las dietas hipocalóricas efectivas contienen un Valor Calórico Total (VCT) entre 1.000 y 1.500 kcal diarias. Esto implica sustituir la mayoría de las harinas por verduras, restringir la grasa contenida en los productos cárnicos y limitar el consumo de aceite vegetal.

• La dieta debe ser balanceada, es decir, con una adecuada proporción de los diferentes grupos alimenticios. Los carbohidratos deben representar entre el 50% y el 60% del VCT, prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles. Es conveniente descartar los azúcares simples (miel, panela, melaza, azúcar) porque generalmente se tienden a consumir como extras.
• La grasas no deben constituir más de 30% del VCT. Se debe evitar que más de 10% del VCT provenga de grasa saturada. Es recomendable que al menos 10% del VCT corresponda a grasas monoinsaturadas, aunque esta medida no es posible en muchas regiones latinoamericanas. El resto debe provenir de grasas poliinsaturadas. Los aceites monoinsaturados y el eicosapentanoico (de pescado) tienen un efecto benéfico sobre los triglicéridos. No es aconsejable exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol. En la Tabla 4 se describen las principales fuentes de los diferentes tipos de grasas comestibles.

Tabla 4. Fuentes alimentarias de los diferentes tipos de grasa según las guías ALAD 2000.
Tipo de grasas	Alimentos donde predominan
Saturadas	Grasas de origen animal incluyendo lácteos y aceites de coco y palma.
Monoinsaturadas	Aceite de oliva y canola, aguacate, maní, nueces
Poliinsaturadas	Grasa de pescado, aceites de vegetales como maíz, soya o girasol
Hidrogenadas o trans (equivalen a las saturadas)	Margarinas
Colesterol	Yema de huevo, vísceras, crustáceos

(Lea También: Detección y Manejo de la Complicaciones Crónicas Microvasculares)

Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2

• En las personas con DM2 y con sobrepeso clínicamente importante (IMC mayor de 27) en quienes se tenga una razonable idea de que la evolución ha sido corta, la reducción de peso y los cambios terapéuticos en el estilo de vida que conlleva pueden ser suficientes para lograr un adecuado control metabólico.Si con las medidas anteriores no se alcanzan las metas adecuadas, la recomendación que tiene el mejor nivel de evidencia es agregar metformina en dosis de 850 mg hasta 2000 mg diarios. Con alguna frecuencia es necesario adicionar luego un medicamento insulinosecretor como una sulfonilurea o una metiglinida para obtener la eficacia deseada.

  Existen ya combinaciones fijas de metformina con sulfonilurea que pueden ser utilizadas si sus dosis se acomodan a los requerimientos del paciente.

• En muchos casos la persona con DM2 ha venido adelgazando y puede no tener ya un sobrepeso clínicamente importante (IMC menor de 27), a pesar de lo cual tiene glucemias por fuera de las metas.

  Esto indica que la falla de sus células beta ha progresado. Por ello es muy probable que los cambios terapéuticos en el estilo de vida no sean suficientes y es necesario agregar desde un comienzo un medicamento insulinosecretor como una sulfonilurea o una metiglinida sola o combinada con metformina para obtener la máxima eficacia.

• Cuando la glucemia está demasiado alta, especialmente por encima de 270 mg/dl, las células beta probablemente han perdido una buena parte de su función o al menos se encuentran bajo el efecto de la glucotoxicidad que les impide producir insulina. Por lo tanto pueden estar insensibles a los medicamentos insulinosecretores y el paciente suele requerir insulina temporalmente o en forma definitiva. Si venía en tratamiento con insulinosecretores solos o en combinación, se puede instaurar una terapia mixta que consiste en continuar la sufonilurea durante el día (bajando la dosis a la mitad del máximo efectivo) y agregar insulina NPH o glargina a la hora de dormir (10-11 pm). La dosis se puede calcular con base en la última glucemia basal así: para las personas sin sobrepeso dosis= (glucemia ayunas – 50)/10 para personas con sobrepeso=
• Si el tratamiento mixto con sulfonilureas e insulina nocturna no logra alcanzar las metas de glucemia, se debe pasar a insulinoterapia completa, para lo cual es preferible remitir al paciente a un especialista o a un centro especializado en el manejo de estos casos. La insulinoterapia aumenta significativamente el riesgo de hipoglucemia severa y para que sea efectiva se requiere educar al paciente en autocontrol, ajuste de dosis con relación a la ingesta y a la glucemia, etc.

• La tiazolidindionas son medicamentos de reciente aparición y alto costo, que pueden ser útiles en tratamientos combinados con cualquiera de los antidiabéticos orales o con insulina para reducir la resistencia a la insulina.

  El máximo efecto puede tardar dos a tres meses.

• Los inhibidores de las alfa glucosidasas, como la acarbosa, no tienen un gran poder hipoglucemiante pero pueden ser útiles como monoterapia en pacientes que no requieren reducciones marcadas de la glucemia para alcanzar las metas. También se pueden utilizar en combinación.
• En las tablas 5, 6 y 7 se describen las principales características de los fármacos antidiabéticos orales empleados en el manejo de la DM2.

Tabla 6. Reacciones adversas de los fármacos orales para el manejo de la DM2, tomadas de las Guías de ALAD 2000.
Sulfonilureas	Biguanidas	Inhibidores de á glucosidasas	Tiazolidi-nedionas	Metiglinidas
Hipoglucemia (más probable cuando hay baja ingesta de alimentos, desnutrición, trastornos hepáticos, insuficiencia renal y en mayores de 65 años, en quienes se debe usar con precaución). Infrecuentes Gastrointestinales (náuseas, vómito). Rubor facial por interacción con el alcohol. Cutáneas (rash, dermatitis, fotosensibilidad, púrpura, síndrome de Stevens Johnson). Hematológicas (agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica). Hepáticas (ictericia colestática).	Metformina Gastrointestinales (anorexia, sabor metálico, náuseas, vómito, diarrea). Severa Acidosis láctica que puede ocurrir al utilizar dosis elevadas en pacientes que presentan enfermedades asociadas que favorecen la hipoxemia o en pacientes con falla renal o hepática.	Acarbosa Gastrointes-tinales (flatulencia, distensión abdominal, diarrea).	Edema, mareo. Anemia por hemodilución. Elevación de enzimas hepáticas. Aumento de peso. Idiosincrática Hepatitis tóxica (informada con la troglitazona que fue retirada del mercado).	Hipoglicemia, cefalea, gastro-intestinales (diarrea).

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Tabla 7. Contraindicaciones de los fármacos orales para el manejo de la DM2, tomadas de las Guías de ALAD 2000.
Sulfonilureas	Biguanidas	Inhibidores de á glucosidasas	Tiazolidine- dionas	Metiglinidas
Embarazo Lactancia Insuficiencia renal (para clorpropamida, tolazamida y glibenclamida). Alergia previa a una sulfonamida Insuficiencia hepática	Embarazo Lactancia Insuficiencia hepática Alcoholismo Insuficiencia renal Ulcera gastroduodenal activa Insuficiencia cardiaca Estados hipoxémicos	Embarazo Lactancia Trastornos crónicos de la digestión y la absorción intestinal, úlceras de intestino grueso	Embarazo Lactancia Elevación marcada de las transaminasas Insuficiencia hepática Anemia Insuficiencia cardiaca	Embarazo Lactancia Insuficiencia hepática