Cáncer Pulmonar

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

El cáncer pulmonar constituye la primera causa de muerte por cáncer tanto en hombre como en mujeres.

Parece desarrollarse a partir de una célula progenitora que puede diferenciarse luego en múltiples líneas celulares. De acuerdo al comportamiento y al enfoque terapéutico, se hacen dos grandes divisiones del cáncer de pulmón: el cáncer de pulmón de células pequeñas cuyo tratamiento se fundamenta en la quimioterapia y el cáncer de pulmón de células no pequeñas cuyo tratamiento primario en los estados iniciales se basa en la cirugía. Ochenta por ciento de los casos de cáncer pulmonar pertenecen a este tipo y 20% al carcinoma de células pequeñas.

Epidemiología del Cáncer Pulmonar

El cáncer de pulmón es más frecuente en hombres con una incidencia de 74 casos por 100.000 contra 43 por 100.000 mujeres en 1995. El promedio de edad al momento del diagnóstico es de 60 años. La mayor incidencia en el mundo se presenta en Escocia y en el país de Gales. La sobrevida global a 5 años es de 14%.

Etiología y factores de riesgo Tabaco

Ochenta y siete por ciento de los casos de cáncer de pulmón se asocia con el consumo de cigarrillos con una relación fuerte entre dosis y respuesta.

Un individuo que fuma un paquete de cigarrillos al día aumenta 20 veces el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón con respecto a un no fumador. Entre mayor sea el número de cigarrillos fumados al día y mayor el número de años fumando mayor será el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Dejar de fumar disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, pero esa disminución comienza a ser significativa luego de 5 años de haberlo suspendido.

El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón de todas maneras es mayor en los ex fumadores que en los no fumadores por lo menos por los siguientes 25 años. El beneficio de dejar de fumar es mayor entre más joven sea la persona que los deja.

Dejar de fumar no es fácil. Estudios recientes sugieren que ciertos individuos presentan mayor riesgo de adición a la nicotina debido a una variedad de factores hereditarios. Sin embargo, millones de antiguos fumadores han logrado dejarlo en forma exitosa. Los programas para dejar de fumar dirigidos al manejo del síndrome de abstinencia de nicotina y a la dependencia sicológica, obtienen los mejores resultados. Es fundamental la prevención en la población de pre adolescentes y adolescentes para evitar que comiencen a fumar y a que dejen de hacerlo muy pronto luego de un periodo corto de experimentación.

Las personas que conviven con fumadores (fumadores pasivos) en el trabajo o en el hogar también tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, con un aumento en la incidencia de 30% con respecto a los no fumadores.

Exposición a asbestos

Aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón y mesotelioma pleural. Si adicionalmente fuman tabaco el riesgo es aun mayor.

Tuberculosis

El carcinoma pulmonar puede desarrollarse en áreas cicatriciales, especialmente en cicatrices debidas a tuberculosis, con riesgo 5 veces mayor que en personas que no padecieron tuberculosis.

Exposición a polvo radioactivo y gas Radón

Frecuente en los trabajadores de minas de uranio, se ha observado que presentan un aumento en la incidencia de cáncer de pulmón.

Un estudio sueco demuestra mayor incidencia de cáncer de pulmón en individuos expuestos a altos niveles de gas Radón en sus viviendas.

(Lea También: Diagnóstico y Estadificación de Cáncer Pulmonar)

Historia Natural del Cáncer Pulmonar

El carcinoma de pulmón se origina en las células que revisten los bronquios expuestas a diferentes estímulos carcinogénicos, que se asocian a anomalías cromosomicas como deleción del brazo corto del cromosoma 3, trisomia del cromosoma 7, alteraciones genéticas en varias familias de oncogenes, como mutaciones del gen ras y sobre expresiones de la familia myc. También son frecuentes las mutaciones del gen P-53.

El carcinoma pulmonar, especialmente el de célula pequeña, da metástasis en forma precoz y amplia, comprometiendo especialmente el sistema nervioso central, huesos, hígado, pulmón, suprarrenales y piel. Inicialmente se disemina a ganglios linfáticos del hilio pulmonar los cuales rodean en su origen a los bronquios lobares o segmentarios, que nacen del bronquio principal ya en el interior del pulmón.

El segundo nivel de propagación es hacia los ganglios linfáticos mediastinales. En el pulmón derecho los primeros ganglios infiltrados son los traqueobronquiales que rodean el origen del bronquio principal derecho en la traquea (subcarinales, ácigos y traqueales anteriores). A continuación, las metástasis afectan los ganglios paratraqueales a nivel o inmediatamente por debajo del tronco braquiocefálico. Son accesibles a la mediastinoscopia e identificables por TAC.

En el pulmón izquierdo el cáncer suele extenderse a los ganglios aortopulmonares o paraaorticos, y a los mediastinales anteriores. El tercer nivel de extensión ganglionar lo constituyen los ganglios localizados en la grasa preescalenica, inmediatamente por encima de la clavícula. De allí puede extenderse a los ganglios supraclaviculares.

Cuando el tumor invade o comprime los canales de drenaje linfático, la propagación puede hacerse hacia ganglios del lado opuesto del mediastino y por vía retrógrada hacia el abdomen.

Manifestaciones clínicas del Cáncer Pulmonar

Los síntomas precoces no son característicos de malignidad. En pacientes asintomáticos se puede detectar en una radiografía de tórax solicitada por otra razón médica. El síntoma más frecuente es la tos, que no tiene características específicas y puede ser frecuente en los fumadores. La hemoptisis es un síntoma inespecífico que se encuentra en bronquitis, tuberculosis, micosis, y otras entidades, pero es frecuente en cáncer de pulmón y amerita estudios complementarios.

Disnea

Asociada al consumo de cigarrillo y al enfisema, se intensifica cuando el tumor obstruye los bronquios. La neumonía post-obstructiva es frecuente. Toda neumonía que no ceda al tratamiento justifica estudio broncoscopico.

Dolor toráxico

Es frecuente cuando el tumor invade la pared torácica. El síndrome de Pancoast causado por tumor del ápice pulmonar que invade y comprime el plejo braquial, alcanza la primera y segunda vértebras dorsales y los arcos costales, además del ganglio estrellado, ocasionando dolor en el trayecto de los nervios C7-T1 y ocasionan síndrome de Horner.

Otros síntomas frecuentes son la perdida de peso, los dolores óseos ocasionados por metástasis, disfonía por compresión del nervio recurrente laringeo izquierdo, cefalea y convulsiones por metástasis cerebrales, edema facial e ingurgitación yugular y dilatación de venas torácicas por el síndrome de vena cava superior. El derrame pleural constituye otra manifestación frecuente y síndromes paraneoplasicos de tipo neuromuscular o metabólicos se presentan con frecuencia especialmente asociadas al carcinoma de células pequeñas.

Clasificación TNM del cáncer de pulmón
Tumor primario (T)
TX	Presencia de células malignas en secreciones broncopulmonares, pero el tumor no se visualiza por métodos radiológicos ni por broncoscopia
T0	Sin evidencia de tumor primario.
Tis	Carcinoma In situ
T1	Tumor < 3.0 cm en su mayor dimensión rodeado por pulmon o pleura visceral y sin evidencia de invasión proximal a un bronquio lobar en la broncoscopia
T2	Tumor > 3.0 en su mayor dimensión o tumor que invade la pleura visceral o asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva. En la broncoscopia extensión bronquial a 2 cm distal de la carina.
T3	Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica, diafragma, pleura mediastinal o pericardia sin comprometer corazón, grandes vasos, traquea, esófago, o cuerpo vertebral; o tumor en el bronquio fuente a menos de 2 cm pero sin comprometer la carina.
T4	Tumor de cualquier tamaño con invasión del mediastino o con compromiso de el corazón, grandes vasos, traquea, esófago, cuerpo vertebral o carina o presencia de derrame pleural maligno.
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX	Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
N0	No hay metástasis demostrables a ganglios linfáticos regionales.
N1	Metástasis a ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales y/o peribronquiales, incluyendo extensión directa
N2	Metástasis a ganglios linfáticos ipsilaterales mediastinales y subcarinales
N3	Metástasis a ganglios linfáticos contralaterales mediastinales,hiliares. escalenos o supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales.
Metástasis a distancia (M)
MX	Metástasis a distancia no pueden ser establecidas
M0	No hay metástasis a distancia
M1	Metástasis a distancia

Agrupación por Estados
Carcinoma oculto Estado 0 Estado IA Estado IB Estado IIA Estado IIB T3 N0 M0 Estado IIIA Estado IIIB Estado IV	TX Tis T1 T2 T1 T2 T3 Cualquier T T1-3 T4 Cualquier T	N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N3 N2 Cualquier N Cualquier N	M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1