Cáncer Gástrico

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 41
JAVIER GODOY
Médico de la Universidad del Rosario. Especialista en Medicina Interna de la Universidad Javeriana – Instituto Nacional de Cancerología. Sub-Especialista en Oncología Clínica de la Universidad de Paris XI – Instituto Gustave Roussy. Profesor Asistente de la Universidad Militar Nueva Granada. Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Militar. Bogotá, D. C.

Cáncer

Cáncer gástrico

A nivel mundial, el cáncer gástrico constituye la segunda neoplasia más frecuente, representando aproximadamente 10% de los diagnósticos nuevos y 12% de las muertes por cáncer. Su incidencia y mortalidad han ido disminuyendo en la mayoría de los países. Se define como cualquier tumor maligno originado en la región que se extiende entre la unión esófago-gástrica y el píloro.

Epidemiología

Ocurre más frecuentemente en hombres con una proporción hombre-mujer de 1.7:1. Una vez el cáncer es diagnosticado, la mortalidad es aproximadamente igual en ambos géneros.

La incidencia aumenta con la edad siendo más frecuente después de la sexta década de la vida.

Es más frecuente en negros que en blancos y en países como en Japón, Chile e Islandia que en Estados Unidos. La mayoría de pacientes todavía son diagnosticados en estados avanzados y su sobre vida es pobre. Solamente 20% de los casos se detecta con enfermedad localizada.

La sobre vida a cinco años de los pacientes con cáncer gástricos en todos los estados se estima en 21%.

Etiología, factores de riesgo y prevención

El bajo consumo de vegetales y frutas y la ingesta elevada de sal y nitratos se han asociado con un aumento en el riesgo de carcinoma gástrico.

Por otra parte, el aumento en la disponibilidad de alimentos refrigerados ha contribuido a disminuir la tasa de incidencia.

La exposición ocupacional en minas de carbón y la industrial del níquel, caucho y madera, aumentan el riesgo de carcinoma gástrico.

La metaplasia intestinal, lesión premaligna, es común en sitios donde el cáncer gástrico tiene elevada incidencia; se observa en 80% de los estómagos resecados en el Japón.

Los individuos con grupo sanguíneo A pueden tener un mayor riesgo de presentar cáncer gástrico que los individuos de otros grupos. Ese riesgo parece ser mayor para el carcinoma de tipo infiltrante que para el exofítico.

Los individuos que tenían resección gástrica parcial por enfermedad benigna, presentan una mayor frecuencia de metaplasia intestinal y carcinoma.

Las anormalidades genéricas asociadas con el cáncer gástrico no se encuentra completamente entendidas. Anormalidades del gen supresor de tumores P-53, se encuentran en 60% de los pacientes con carcinoma gástrico y el gen de la poliposis adenomatosa del colon en cerca de 50%.

El significado de estos hallazgos no está establecido hasta ahora. La sobre expresión, amplificación o mutación de los oncogenes K-ras, C-erb2 y C-myc, pueden jugar un papel en el desarrollo de ciertos carcinomas gástricos.

En una gran serie, 45% de todas las lesiones se encontraban en el tercio distal del estomago, 33% en la parte media y 22% en el tercio proximal. La localización del tumor determina el tipo de cirugía a realizar y el pronóstico del paciente.

El carcinoma gástrico se origina en la capa mucosa del estomago, a partir de donde infiltra las capas musculares y serosa hasta su superficie externa.

Se propaga por diferentes vías: puede infiltrar la pared gástrica e invadir directamente estructuras anatómicas contiguas afectando el páncreas, bazo, esófago, colon, duodeno, vesícula biliar, higazo o mesenterio adyacentes.

También se propaga a la superficie peritoneal de la cavidad abdominal, produciendo ascitis.

Por vía linfática, puede comprometer ganglios adyacentes a la lesión primaria, luego cadenas linfáticas de las corvaturas menor y mayor, ganglios de los vasos hepáticos y esplénicos, ganglio supraclaviculares izquierdos (ganglio de Virchow).

Propagación por vía hematógena más frecuentemente al hígado pero también puede comprometer pulmón y huesos.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas que produce el carcinoma gástrico son inespecíficos. La inmensa mayoría de los paciente tienen molestias gastrointestinales vagas: malestar epigástrico, indigestión, vómitos ocasionales, eructos, sensación de plenitud, post-prandial, saciedad precoz o ambas.

Cinco a diez por ciento de los pacientes pueden haber tenido molestias similares a las de los enfermos con úlcera péptica clásica.

Otro 10% tiene síntomas inespecíficos de enfermedad crónica como astenia, adinamia, perdida de peso; algunos pacientes presentan un suceso agudo abdominal, como hemorragia digestiva alta, obstrucción aguda del esófago o del píloro, o perforación gástrica que requieren tratamiento quirúrgico de urgencia.

Los signos del examen físico solamente ayudan al diagnóstico cuando hay enfermedad avanzada, a menudo incurable, con presencia de masa abdominal, hepatomegalia, ascitis, ictericia, caquexia, que constituyen hallazgos de mal pronóstico.

Evaluación diagnóstica

En ausencia de síntomas o signos diagnósticos característicos de cáncer gástrico, el médico debe estudiar a todo paciente con síntomas gastrointestinales altos persistentes, sobre todo si se trata de personas mayores de 40 años. El estudio diagnóstico por excelencia es la endoscopia digestiva alta con toma de biopsias dirigidas que permiten confirmar el diagnóstico en 95% de los casos.

También permite hacer el diagnóstico diferencial con la ulcera benigna e identificar el carcinoma superficial. La radiografía de vías digestivas altas con doble contraste, es útil en casos seleccionados en los que el estudio endoscopico está contraindicado.

La ecografía endoscópica es una tecnología relativamente nueva que permite al endoscopista visualizar todas las capas de la pared gástrica, lo cual ayuda a establecer la penetración de la lesión en la pared del estomago, facilitando el establecimiento de la clasificación T N M.

La escanografia del tórax, abdomen y pelvis ayuda a establecer la extensión del tumor, el compromiso ganglionar y la presencia de lesiones metastasicas.

No es útil para establecer la infiltración de la pared gástrica por el tumor; sí permite establecer la extensión del tumor gástrico al hígado, bazo o el páncreas. La ascitis y las siembras peritoneales también pueden ser detectadas.

La gamagrafía ósea debe realizarse en pacientes con dolor óseo o con niveles de fosfatasa alcalina elevada.

La laparoscopia para estadificación del tumor ha sido utilizada en casos considerados buenos candidatos para quimio y radioterapia previos a la cirugía (neo-adyuvante).

Clasificación anatomo-patológica

1. Adenocarcinoma de tipo intestinal
2. Adenocarcinoma difus
3. Linfoma primario
4. Carcinoma escamocelular
5. Carcinoma de célula pequeña
6. Tumor carcinoide
7.Leiomiosarcoma
8. Plasmositoma
9. Metástasis
En 20% de los casos el adenocarcinoma gástrico puede ser multicentrico.

(Lea También: Cáncer Pulmonar)

Estadificación

La evaluación diagnostica que incluye el examen físico, endoscopia digestiva alta, escanografía de abdomen y pelvis y eventualmente la gamagrafía ósea permite establecer el grado de extensión de la enfermedad, que va a ser muy útil al definir el plan de tratamiento a seguir.

La clasificación exacta solo se establece después de la cirugía de acuerdo a los hallazgos durante la misma y a los resultados del estudio patológico del estomago y de los diferentes grupos ganglionales. El sistema de clasificación utilizado es el T N M que se describe al continuación:

Sistema de clasificación T N M para Cáncer Gástrico

Tumor primario T
TX	El tumor primario no puede ser evaluado.
T0	No hay evidencia del tumor primario.
Tis	Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia.
T1	El tumor invade la lámina propia o la submucosa.
T2	El tumor invade la muscular propia o la subserosa
T3	El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral ) sin invasión de estructuras adyacentes.
T4	El tumor invade estructuras adyacentes.
Ganglios linfáticos regionales N
NX	Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
N0	No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
N1	Metástasis a 1-6 ganglios linfáticos regionales.
N2	Metástasis a 7-15 ganglios linfáticos regionales.
N3	Metástasis a >15 ganglios linfáticos regionales.
Metástasis a distancia M
MX	Metástasis a distancia no pueden ser establecidas.
M0	No hay metástasis a distancia
M1	Metástasis a distancia.
Adoptado de Fleming ID, Cooper JS, Henson DE, et al eds: AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed, Philadelphia, Lippincott=Raven, 1998.

Tratamiento y sobrevida según el estadio

Estadios	Tratamiento	Porcentaje de sobrevida
Estado 0 (in situ) Tis N0 M0	Cirugía	>90%
Estado IA T1 N0 M0	Cirugía	60%-80%
Estado IB T1 N1 M0 T2 N0 M0	Cirugía +/- Quimio-radioterapia	50%-60%
Estado II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0	Cirugía +/- Quimio-radioterapia	30%-40%
Estado IIIA T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0	Cirugía +/- Quimio-radioterapia	~20% (tumores distales)
Estado IIIB T3 N2 M0	Lo mismo que para el estado IIIA. Considerar Quimioradioterapia preoperatoria	~10%
Estado IV T4 N1-2 M0 Cualquier T N3 M0 Cualquier T – N M1	Quimioterapia Paliativa Radioterapia y /o Cirugía Quimio-radioterapia neo-Adyuvante.	<5%
Fuente: Comisión de cáncer del American College of Súrgenos y American Cáncer society.

Tratamiento

Tratamiento primario de la enfermedad localizada

1- Cirugía:

Los objetivos del tratamiento operatorio del carcinoma gástrico potencialmente curable son:

a) Confirmación de la resecabilidad para lo cual la laparoscopia ha surgido como una herramienta excelente para definir la extensión de la enfermedad antes de que el cirujano realice una laparotomía abierta.

Es especialmente útil para establecer la diseminación peritoneal de la enfermedad y la presencia de metástasis hepáticas pequeñas. Conlleva una disminución en morbilidad estancia hospitalaria costosa en los pacientes con enfermedad iresecable.

b) Realización de una resección completa que depende de la localización y la extensión del tumor primario.

La gastrectomía subtotal se prefiere sobre la total por su menor morbilidad. Un margen de estomago normal de 5 cm parece ser suficiente con respecto al borde de sección proximal y distal.

Para las lesiones de la unión esófago-gástrica o del tercio proximal del estómago, se puede realizar gastrectomía subtotal proximal. Si se requiere una gastrectomía total se debe realizar transección del esófago distal y del duodeno proximal así como una omentectomia. c) Extensión de la linfadenectomia: debe incluir las cadenas linfáticas a lo largo de las arterias celiaca, gástrica izquierda, esplénica y hepática.

Esta disección de los ganglios del segundo escalón se ha denominado linfadenectomia D2. De acuerdo con esto un vaciamiento D1 incluiría únicamente la disección de los ganglios pericardiales o perigástricos.

De acuerdo con los criterios de la clasificación T N M se deben obtener y examinar 15 o más ganglios linfáticos para clasificación adecuada del N. d) Métodos de reconstrucción: después de una gastrectomía distal, una gastroduodenostomia Billroth I o más comúnmente una gastroyeyunostomia Billroth II es un método adecuado de reconstrucción.

La esofagitis por reflujo es un problema común cuando el muñón gástrico es muy pequeño. Después de una gastrectomía total se realiza una esófagoyeyunostomia en Y de ROUX.

2- Terapia neo-adyuvante:

Estimulados por los resultados prometedores y la toxicidad aceptable de la quimio-radioterapia preoperatoria (neo-adyuvante) en otras partes del tubo digestivo como el recto y el esófago, existe un interés creciente en la terapia neo-adyuvante para el cáncer gástrico. Este tipo de terapia busca hacer resecable una lesión inicialmente considerada irresecable o puede utilizarse en el tratamiento de la enfermedad avanzada pero resecable. Los resultados preliminares parecen promisorios. Se ha informado la utilización de radioterapia asociada con paclitaxel, 5 fluoro uracilo, docetaxel, cisplatino, etoposido y metotrexate.

3- Terapia adyuvante:

La sobrevida a 5 años del cáncer gástrico luego de resección “curativa” es de solamente 30% a 40%. Las fallas del tratamiento las constituyen una combinación de recaída local y metástasis a distancia.

Los investigadores han estudiado la terapia adyuvante con la esperanza de mejorar los resultados del tratamiento. A pesar de varios estudios con resultados negativos, la terapia post-operatoria con intención adyuvante ha demostrado beneficios en términos de sobrevida utilizando quimioterapia o la asociación de quimio+radioterapia. Los agentes quimioterapicos son 5FU+ Cis-platino y etoposido+doxorubicina+Cis-platino.

En carcinoma de la unión esófago-gástrica estados II y III, el tratamiento post-operatorio de radioterapia + 5FU+ácido Folinico es considerado hoy en día el manejo estándar

Tumores irresecables

Los pacientes con cáncer gástrico iresecable sin evidencia de metástasis tienen una esperanza de sobrevida de 5 a 6 meses sin ningún tratamiento.

La cirugía paliativa con resección paliativa o derivación puede ser apropiada en lesiones obstructivas o sangrantes. La radioterapia puede ser útil en el tratamiento de la obstrucción o sangrado cuando se encuentre contraindicada la cirugía.

El tratamiento sistémico del cáncer gástrico avanzado debe considerarse en el contexto de estudios clínicos controlados si el paciente se encuentra en buenas condiciones. Las drogas utilizadas incluyen 5FU, mitimicyn C, CDDP, etoposido, doxorubicina, taxanos, irinotecan, UFT, capecitabina.