Diagnóstico y Estadificación de Cáncer Pulmonar

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Comienza con una buena historia clínica y examen físico completo. El paciente debe ser interrogado específicamente sobre la presencia de masas palpables, cefalea, cambios visuales, dolores óseos, disfagia y disfonía. La auscultación cuidadosa y la percusión pueden sugerir la presencia de derrame pleural o atelectasia.

Un hígado aumentado de tamaño puede sugerir metástasis hepática. El examen de la fosa supraclavicular puede detectar adenomegalias que permitan establecer un diagnóstico patológico.

Estudios de imágenes Radiografía de tórax

Siempre debe realizarse en pacientes con factores de riesgos que presentan síntomas respiratorios de aparición reciente. Brinda información sobre la presencia de derrames pleurales, nódulos pulmonares, metástasis óseas, adenomegalias mediastinales.

Escanografia de tórax incluyendo abdomen superior: se utiliza de rutina para definir mejor las características del tumor primario, para identificar compromiso ganglionar linfático y metástasis parenquimatosas. El compromiso tumoral se observa en 60% de los ganglios mayores de 2 cm. Se requiere documentación histológica de la presencia de tumor dentro de los ganglios linfáticos para tomar decisiones con respecto al tratamiento a seguir.

La tomografía por emisión de positrones (PET) ha demostrado ser útil en la evaluación de masas pulmonares, ganglios linfáticos y metástasis a distancia. Su valor predictivo positivo es menor en los sitios donde hay una alta prevalecía de enfermedades granulomatosas.

Confirmación histológica

Se puede obtener por medio de histologías seriadas de esputo en las lesiones centrales aunque en la mayoría de los casos se prefiere realizar broncoscopia y biopsia o lavado bronquial. En las lesiones periféricas la broncoscopia tiene una tasa de falsos negativas que varia de 20 a 50% En estos casos una biopsia por punción guiada por escanografía permite confirmar el diagnóstico hasta en 90% de los casos. En los casos en que el paciente no presenta evidencia de enfermedad regional ni a distancia se puede considerar el tratamiento quirúrgico inicial del tumor periférico.

Mediastinoscopia

Permite la confirmación histológica del diagnóstico así como de la extensión ganglionar de la enfermedad, lo cual facilita seleccionar los pacientes que se pueden beneficiar de una cirugía radical con intención curativa.

Toracentesis y toracoscopia

Se utiliza en los pacientes que se manifiestan con derrame pleural. Si el estudio del líquido pleural no muestra células malignas se recomienda la realización de toracoscopia video asistida la cual permite la visualización de la superficie pleural y permite hacer biopsia directa de nódulos pleurales así como de los ganglios mediastinales ipsilaterales.

La gamagrafia ósea y la escanografía de cráneo permiten evaluar la extensión de la enfermedad a los huesos y al sistema nervioso central. No se justifican en pacientes con enfermedad en estadio clínico 1 y 2 después de radiografía y TAC de tórax. Debe realizarse en pacientes con estadio clínico 3.

Evaluación pulmonar

Con el fin de determinar qué volumen pulmonar puede ser resecado sin dejar al paciente sin capacidad pulmonar y para identificar los individuos a riesgo de desarrollar complicaciones post-operatorias, todos los pacientes deben ser sometidos a pruebas de función pulmonar: Espirometría, capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono, gases arteriales y medida del consumo de oxigeno durante el ejercicio.

Patología

a) Carcinoma pulmonar de células no pequeñas: incluye los siguientes tipos histológicos: el adenocarcinoma que es el tipo mas frecuente con 40% de los casos, es mas frecuente en no fumadores y en ex fumadores; también es el tipo mas frecuente en mujeres. Generalmente se presenta como una lesión periférica pequeña, con tendencia a dar metástasis a los ganglios linfáticos regionales y a distancia. Por su tendencia a dar lesiones periféricas con mucha frecuencia no produce síntomas. Durante la última década la incidencia del adenocarcinoma de tipo broncoalveolar ha aumentado su incidencia. Este tumor se origina a partir de neumocitos tipo 2 y puede presentarse como un infiltrado neumónico, como múltiplos nódulos diseminados en los pulmónes y ocasionalmente como un nódulo único. El carcinoma escamocelular comprende aproximadamente 30% de los casos.

Tiene localización central y se disemina a ganglios linfáticos regionales. El carcinoma de células grandes constituye 10 al 15% de todos los canceres de pulmón y se manifiestan como una lesión periférica grande y tienen una alta tendencia a dar metástasis regionales y a distancia.

El tumor carcinoide contiene gránulos neurosecretorios y filamentos neurales. Se presentan como lesiones endobronquiales de crecimiento lento y rara vez dan metástasis.

b) Carcinoma pulmonar de células pequeñas: se manifiestan como tumores centrales con extenso compromiso ganglionar mediastinal y con alto índice de diseminación a distancia. Las 2/3 de los pacientes tienen enfermedad metastásica detectable al momento del diagnóstico. Contienen enzimas que pueden decarboxilar aminoácidos produciendo aminas biológicamente activas y también pueden promover la síntesis de hormonas polipeptidicas, responsables de manifestaciones paraneoplasicas como el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Tratamiento

Todos los investigadores están de acuerdo en que los pacientes que presentan la enfermedad en estadio clínico IA, IB y IIB de carcinoma pulmonar de células no pequeñas deben ser llevados a resección quirúrgica de sus tumores.

Los pacientes con enfermedad en estado IV no deben ser tratados con cirugía excepto los que tienen metástasis cerebral única. Para los pacientes con enfermedad en estado IIIA y IIIB se recomienda manejo multidisciplinario. Sin embargo no hay acuerdo en cuanto a la secuencia que se debe seguir.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento apropiado es la resección del lóbulo que contienen el tumor; ocasionalmente se requiere bilobectomia o una neumonectomia.
Los pacientes con estado patológico IA obtienen una tasa de sobrevida de 80% a 5 años después de la resección; esta tasa es de 60% para el estado IB y de 40 al 50% para los estados IIA y IIB. Para los estados IIIA con compromiso de N2 la sobrevida es de 25 al 30% a 5 años.

La cirugía también debe incluir el muestreo o la disección ganglionar de los ganglios mediastinales que tienen valor pronóstico y terapéutico.

Teniendo en cuenta que el compromiso ganglionar N2 conlleva mal pronóstico se recomienda realizar una evaluación pre-operatoria de los ganglios mediastinales por medio de la mediastinoscopia con el fin de evitar la cirugía a pacientes que no se benefician de ella.

Radioterapia

Se recomienda como complemento de la cirugía en pacientes con alto riesgo de recaída locoregional como son los pacientes con carcinoma escamocelular, los que presentan compromiso de múltiples ganglios linfáticos regionales, la extensión extracapsular y los bordes de resección comprometidos por tumor. Para la enfermedad en estados IIIA y IIIB se ha utilizado la radioterapia junto con quimioterapia con intención pre-operatoria o como tratamiento fundamental en pacientes considerados inoperables. Los progresos técnicos basados en terapia hiperflaxionada o métodos de terapia conformacional han mostrado resultados prometedores en las primeras investigaciones.

Quimioterapia

Se ha utilizado como tratamiento complementario después de cirugía y radioterapia con el fin de disminuir la incidencia de recaídas a distancia.

Los agentes mas utilizados han sido el cis platino, el etoposido, el carboplatino, el vironelbine, plaquitapsel, gensitabina, irinotecan y docetapsel, inicialmente solos y posteriormente en diferentes asociaciones. Como tratamiento adyuvante después de cirugía con intención curativa en los estadios I y II no se ha demostrado un beneficio significativo. Como tratamiento neoadyuvante en los estados IIIA y IIIB hay evidencia creciente de un efecto favorable en términos de sobrevida. En la enfermedad avanzada constituye la mejor posibilidad de tratamiento con beneficios en sobrevida y en calidad de vida.

En el carcinoma de células pequeñas de pulmón la cirugía tiene papel importante cuando la enfermedad se detecta limitada al parénquima pulmonar. Por tratarse de un tumor muy sensible la quimioterapia se ha constituido en un pilar fundamental del tratamiento. Las drogas mas activas son el cis platino, el etoposido, doxorubicina, el plaquitapsel, el irinotecam, y el topotecam.

La radioterapia se ha utilizado en el tratamiento de la enfermedad torácica irresecable y en el tratamiento profiláctico sobre el sistema nervioso central.

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