Detección y Manejo de la Complicaciones Crónicas Microvasculares

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Desafortundamente, en la persona con DM2 es difícil determinar cuándo comenzó la diabetes, y por lo tanto no es raro encontrar signos de complicaciones microvasculares en el paciente recién diagnosticado. Es muy probable que ese paciente lleve al menos 5 a 10 años con la enfermedad silenciosa. De hecho, las primeras manifestaciones de las complicaciones microvasculares son asintomáticas:

La retinopatía diabética se manifiesta inicialmente por la presencia de puntos rojos en la retina que pueden corresponder a microaneurismas o microhemorragias y que no afectan la visión. Sin embargo su presencia obliga a un examen oftalmológico especializado. Los cambios de la refracción pueden ocurrir por elevaciones marcadas de la glucemia que afectan el cristalino, y en ese caso son reversibles al cabo de uno a dos meses de control glucémico. Sin embargo una pérdida rápida y progresiva de la agudeza visual puede indicar la presencia de edema macular y debe ser evaluada por un oftalmólogo con experiencia en retinopatía diabética.

La nefropatía diabética se manifiesta inicialmente por la detección de albúmina en orina en muy pequeñas cantidades (microalbuminuria).

Para ello es necesario medir la microalbuminuria en la primera orina de la mañana y calcular su relación con la creatinuria. Si esta relación es mayor de 30 mg por gramo de creatinuria y se confirma en un segundo examen, se considera diagnóstica de nefropatía temprana que obliga a la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o a bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) cuyas dosis deben ser ajustadas para mantener una tensión arterial cercana a 120/80 si es posible.

Con un tratamiento adecuado, la microalbuminuria debe disminuír e inclusive normalizarse.

De lo contrario, el paciente debe ser remitido al especialista. Cuando la microalbuminuria es mayor de 300 mg por gramo de creatinuria o se detecta proteinuria mayor de 500 mg en 24 horas, el paciente tiene una nefropatía clínica que debe ser manejada por un especialista en diabetes quien buscará el concurso del nefrólogo cuando lo considere oportuno. Es importante anotar que la presencia de microalbuminuria indica disfunción endotelial y conlleva un riesgo tres veces mayor de tener un evento coronario, por lo cual obliga a un control muy estricto de todos los factores de riesgo cardiovasculares (ver adelante).

La neuropatía periférica puede manifestarse clínicamente por disestesias y parestesias simétricas en los pies de predominio nocturno que mejoran al caminar. Estos síntomas pueden mejorar con la administración de 10 mg de amitriptilina en las noches o con 900 a 1200 mg diarios de gabapentino. Sin embargo puede cursar asintomática. La pérdida del reflejo aquiliano es un signo tardío de neuropatía periférica. El signo más precoz que se puede detectar clínicamente es la disminución de la sensibilidad vibratoria que se observa al aplicar un diapasón al dorso del grueso artejo o alguno de los maléolos del cuello del pie.

Cuando la disminución es severa, ya hay también una reducción crítica de la sensibilidad que pone al pie en riesgo de desarrollar una úlcera (pie diabético). Este punto crítico de la sensibilidad se puede detectar aplicando un monofilamento de 10 g en la planta del pie (especialmente bajo los artejos y bajo las cabezas de los metatarsianos). Si el paciente no lo siente en varias aplicaciones, debe ser remitido a una clínica del pie (o a un servicio de podología) para una evaluación completa con el objeto de impartir educación preventiva y corregir defectos del pie y del calzado. Si el paciente ya tiene un pie diabético (presencia de úlcera), debe se remitido al especialista en diabetes quien buscará el concurso de otros especialistas cuando lo considere oportuno (podólogo, ortopedista, cirujano vascular).

Una úlcera mal manejada puede conducir a gangrena y amputación.

Detección y manejo de factores de riesgo cardiovasculares

Las personas con DM2 tienen con mayor frecuencia factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) y además estos tienen mayor impacto en el paciente, por lo cual deben ser manejados en forma más estricta:

La dislipidemia más frecuente es la mixta, con un colesterol LDL (cLDL) moderadamente elevado, unos triglicéridos altos que lo pueden estar aún mas cuando la diabetes está descompensada, y un colesterol HDL bajo.

El adecuado control de la glucemia tiende a reducir especialmente los triglicéridos, por lo cual no se justifica iniciar un fibrato en un paciente descompensado, excepto si tiene concentraciones superiores a 1.000 mg/dl por el riesgo de pancreatitis. Las estatinas están indicadas si la persona con DM2 tiene un cLDL superior a 130 mg/dl a pesar de llevar una dieta baja en AG saturados y colesterol, y de haber alcanzado metas admisibles de glucemia y HbAlc. Si el paciente tiene otro FRCV además de la diabetes (incluyendo microalbuminuria) o si ha tenido un evento coronario (angina o infarto) debe tener un cLDL menor de 100 mg/dl por lo cual casi siempre es necesario prescribir una estatina desde el comienzo. Si los triglicéridos siguen elevados cuando se haya alcanzado la meta de cLDL con la estatina (mayores de 200 o de 150 mg/dl según el caso), puede ser necesaria la adición de un fibrato, pero este tipo de combinación puede tener efectos secundarios severos y debe ser indicada y manejada por un especialista en diabetes.

La hipertensión arterial es mas frecuente en la persona con DM2 y es además un factor de riesgo para el deterioro de la función renal en el paciente con nefropatía. Por lo tanto toda persona con DM2 debe tener una TA cercana a 130/80 mmHg o menor. Si tiene microalbuminuria, el fármaco de elección es un IECA o un ARA. La combinación de los dos ha demostrado también ser útil, aunque puede ser más costo-efectivo adicionar un diurético tiazídico en bajas dosis cuando no es suficiente la monoterapia. También se puede agregar un calcioantagonista, especialmente en población geriátrica o cuando hay hipertensión sistólica aislada.

El hábito de fumar cigarrillos es inadmisible en la persona con diabetes y debe proscribirse.

Detección y manejo de la enfermedad macrovascular

La enfermedad coronaria es dos veces más frecuente en el hombre con diabetes y hasta cinco veces más frecuente si es mujer.

Además, puede cursar sin los síntomas clásicos de dolor anginoso. Algunos pacientes tienen síntomas atípicos de angina como aparición de disnea con el ejercicio. Por lo tanto, es necesario investigar la presencia de enfermedad coronaria mediante una prueba de esfuerzo. El electrocardiograma en reposo tiene poca sensibilidad para detectar enfermedad coronaria en las personas con DM2.

Además toda persona con DM2 debe tomar aspirina diariamente en dosis de 100 a 350 mg.

La enfermedad vascular cerebral es mas frecuente en la persona con diabetes pero su prevención y manejo son similares a los de las personas sin diabetes.

La enfermedad vascular periférica (EVP) es también mas frecuente en la persona con diabetes. El síntoma más precoz es la claudicación intermitente. Sin embargo, aún antes la persona puede perder los pulsos pedios y tibiales, lo cual es un indiciador de severidad que coloca al pie en riesgo y obliga a la remisión al especialista. El cigarrillo y el uso de betabloqueadores no cardioselectivos agravan la EVP y deben proscribirse.

No hay evidencia suficiente para recomendar agentes hemorreológicos como la pentoxifilina en todos los pacientes con EVP.

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