Enfermedades Endocrinas, Hipertiroidismo

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Introducción

El hipertiroidismo es un problema menos frecuente que el hipotiroidismo y su etiología es más variada. En la tabla 9 se enumeran las principales causas de hipertiroidismo con sus características clínicas más importantes. En todos los casos se suelen observar síntomas y signos asociados con el estado hipermetabólico como la intolerancia al calor, la pérdida de peso, la polifagia y el aumento del hábito intestinal. También se presentan los síntomas asociados con una incremento del tono adrenérgico como el temblor, la diaforesis y la taquicardia. Además la persona hipertiroidea se encuentra agitada, acelerada, irritable, agotada, con debilidad muscular proximal. Sin embargo en ancianos suele ser poco notorio, presentándose en forma “apática” u oligosintomática, cursando solo con taquiarritmias o falla cardiaca de alto gasto, por ejemplo.

Tabla 9. Principales causas de hipertiroidismo con sus características clínicas y paraclínicas más destacadas.
CausaCaracterísticas clínicas (adicionales al hipertiroidismo)Confirmación del diagnóstico (adicional a las pruebas de función tiroidea)
Enfermedad de GravesGeneralmente se encuentra bocio difuso y exoftalmosLa gamagrafía con Tc99 y los AcTPO pueden ser útiles para el Dx diferencial con tiroiditis silenciosa. La captación de I131 es útil para definir terapia con I131
HashitoxicosisSimilar a la enfermedad de Graves pero hay antecedente de hipotiroidismo o curso variable de la función tiroideaLa gamagrafía con Tc99 y los AcTPO pueden ser útiles para el Dx diferencial con tiroiditis silenciosa
Nódulo tiroideo autónomoPalpación de un nódulo solitario en tiroidesLa gamagrafía con Tc99 corrobora la presencia de un nódulo hipercaptante y permite establecer si tiene autonomía. La captación de I131 es útil para definir terapia con I131
Bocio nodular tóxicoPalpación de un bocio multinodularLa gamagrafía con Tc99 corrobora la presencia de nódulos hipercaptantes. La captación de I131 es útil para definir terapia con I131
Tiroiditis subaguda (de Quervain)Palpación de un nódulo o masa dura y muy dolorosa en tiroides. Historia de dolor y malestar general reciente.La gamagrafía con Tc99 puede confirmar el Dx al mostrar ausencia de captación en casos dudosos. La VSG está aumentada.
Tiroiditis silenciosaOcurre principalmente en mujeres post-parto. Se palpa aumento indoloro y difuso del tiroides.La gamagrafía con Tc99 puede confirmar el Dx al mostrar ausencia de captación.

 

Diagnóstico

Para el diagnóstico de hipertiroidismo es preferible medir todo el perfil tiroideo, que incluye TSH, T4 total o libre y T3 total o libre. Si el método para medir la TSH es ultrasensible, un resultado que se encuentre por debajo del rango normal con T4 y T3 normales es diagnóstico de hipertiroidismo subclínico. Cuando el T4 y el T3 están elevados, se hace el diagnóstico de hipertiroidismo clínico. En casos excepcionales se puede encontrar un T3 elevado con un T4 todavía normal. Se debe preferir la medición de las fracciones libres en mujeres embarazadas y en enfermos críticos donde se sospeche interferencia en la unión de la hormona a las proteínas transportadoras circulantes (ver diagnóstico de hipotiroidismo).

En nuestro medio, una de las causas más frecuentes de hipertiroidismo es la administración exógena de hormonas tiroideas para tratamientos poco ortodoxos de obesidad, etc. Dicha administración no siempre es explícita y la hormonas pueden estar contenidas en cápsulas no rotuladas.

En la gran mayoría de los casos de hipertiroidismo se palpa alguna anormalidad en la glándula tiroides (Tabla 9). Cuando se trata de una enfermedad autoinmune del tiroides (enfermedad de Graves o Hashitoxicosis), ésta suele asociarse con exoftalmos o al menos con retracción tónica de los párpados superiores que da la apariencia de exoftalmos.

Tratamiento

El hipertiroidismo debe ser manejado por un endocrinólogo, porque es el profesional capacitado para evaluar la etiología del problema, su carácter transitorio o permanente, sus comorbilidades, sus posibles asociaciones con otros problemas endocrinos y para definir el plan de manejo.

En términos generales, el único estado hipertiroideo que amerita un tratamiento a largo plazo con antitiroideos como el metimazol o el propiltiouracilo es el causado por la enfermedad de Graves. En esos casos, si se logra mantener al paciente eutiroideo por un lapso de 12 a 18 meses, se puede lograr la remisión de más de la mitad de los pacientes. Pero esta modalidad de tratamiento requiere una excelente adherencia al medicamento y al esquema de controles que deben ser periódicos para ajustar la dosis. Si esto no es posible, se prefiere la ablación del tiroides con I131 y luego manejar el hipotiroidismo.

La prescripción de drogas antitiroideas debe ser hecha por un especialista y el paciente debe estar advertido sobre la posibilidad de efectos secundarios incluyendo agranulocitosis.

En el hipertiroidismo causado por un nódulo autónomo o por un bocio nodular tóxico, el tratamiento de elección es la ablación con I131, con lo cual en la mayoría de los casos el paciente queda eutiroideo. La cirugía se reserva para aquellos casos en que haya contraindicación o respuesta insuficiente al I131.

El hipertiroidismo causado por la tiroiditis subaguda es transitorio y se puede controlar con betabloqueadores y aspirina o AINEs para el dolor. Los antitiroideos no tendrían ningún efecto porque el problema se debe a liberación masiva de hormonas y no a hiperproducción.

La tiroiditis silenciosa también puede ser transitoria y manejable con betabloqueadores, aunque puede progresar a hipotiroidismo.

El exoftalmos en la enfermedad tiroidea autoinmune suele tener una curso independiente del manejo del hipertiroidismo. La decisión de tratarlo con corticoides debe ser hecha por el especialista. Entre las medidas que previenen su aparición o progresión se destacan la de no fumar y la de no permitir la elevación de TSH por encima del rango normal.

Bocio y nódulo tiroideo

Introducción

Se define como bocio el crecimiento de la glándula tiroides. El nódulo es un crecimiento limitado que sobresale como una esfera o semiesfera.

Aunque el tamaño de la glándula varía con la edad, el género o la ingesta de yodo, la sola palpación del tiroides por un examinador, colocado detrás del paciente de pie y con los dedos extendidos a lado y lado de la línea media del cuello, es sugestiva de la presencia de un bocio.

Para confirmar que se trata de tiroides, la masa palpada debe movilizarse con la deglución.

Durante la palpación se debe distinguir si se trata de una masa difusa o nodular, si hay algún nódulo predominante, qué partes del tiroides compromete (lóbulos, istmo) y qué tipo de consistencia tiene (dura, blanda, “cauchosa”). También se debe describir si hay dolor, si se moviliza adecuadamente con la deglución y si hay extensión retroesternal (al no palpar el reborde inferior). Con la experiencia, el examinador puede dar una idea semicuantitativa del tamaño que permita un seguimiento hecho por él mismo.

La forma más objetiva y económica de evaluar cambios del tamaño a lo largo del tiempo es la ecografía con un transductor apropiado y en manos expertas. Además la ecografía permite detectar nódulos tiroideos y determinar la densidad de su contenido.

Cuando nos enfrentamos a un paciente con nódulo o bocio, para un adecuado enfoque debemos resolver tres interrogantes:

1. Si hay malignidad
2. Si hay compresión
3. Si la función tiroidea está alterada

Malignidad

La posibilidad de malignidad existe siempre que se palpe un nódulo, especialmente si es solitario o claramente sobresaliente en un bocio. En caso de tener esas características, el paciente se debe remitir a un endocrinólogo para completar el estudio. El puede proceder directamente a practicar una biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) o puede practicar primero una gamagrafía y-o una ecografía para caracterizar mejor el nódulo. La BACAF debe ser leída por un patólogo con experiencia en citología de tiroides para que tenga la excelente sensibilidad y especificidad que se requiere para definir si hay cáncer y si se debe intervenir quirúrgicamente.

Signos compresivos

Estos suelen presentarse en bocios muy grandes con componente endotorácico y consisten en dificultad para tragar o para respirar. El principal problema del componente endotorácico es que no se puede seguir su evolución por palpación.

La maniobra de Pemberton puede ayudar a identificar cuando un bocio endotorácico ha alcanzado un tamaño crítico y requiere cirugía.

Se realiza pidiéndole al paciente que levante las manos por encima de la cabeza y es positivo cuando hay evidencia de congestión facial y yugular externa y se pone en evidencia el bocio sobre la traquea. La TAC o la RNM de cuello pueden ofrecer una idea objetiva de la extensión del bocio y la magnitud de su efecto compresivo sobre estructuras vecinas.

Función tiroidea

La gran mayoría de los bocios multinodulares no afectan la función tiroidea, pero siempre conviene medir al menos una TSH. Algunos nódulos y bocios multinodulares pueden producir hiperfunción tiroidea (ver hipertiroidismo)

Tratamiento

Un nódulo o bocio es quirúrgico en las siguientes circunstancias
– Malignidad confirmada por BACAF o cuando la citología deja dudas al respecto
– Evidencia de compresión clínicamente significativa
– Bocios muy grandes con problema estético o con componente endotorácico que no se pueda evaluar satisfactoriamente
– Hiperfunción tiroidea que no se puede controlar con antitiroideos o con I131(ver hipertiroidismo)

El tratamiento supresivo con hormonas tiroideas no suele modificar el tamaño de los bocios eufuncionantes y puede en cambio causar problemas iatrogénicos. Actualmente la mayoría de estos bocios son pequeños y no tiendan a crecer con el tiempo, por lo cual no requieren tratamiento.

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