Cáncer Gástrico

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 41
JAVIER GODOY
Médico de la Universidad del Rosario. Especialista en Medicina Interna de la Universidad Javeriana – Instituto Nacional de Cancerología. Sub-Especialista en Oncología Clínica de la Universidad de Paris XI – Instituto Gustave Roussy. Profesor Asistente de la Universidad Militar Nueva Granada. Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Militar. Bogotá, D. C.

Cáncer

Cáncer gástrico

A nivel mundial, el cáncer gástrico constituye la segunda neoplasia más frecuente, representando aproximadamente 10% de los diagnósticos nuevos y 12% de las muertes por cáncer. Su incidencia y mortalidad han ido disminuyendo en la mayoría de los países. Se define como cualquier tumor maligno originado en la región que se extiende entre la unión esófago-gástrica y el píloro.

Epidemiología

Ocurre más frecuentemente en hombres con una proporción hombre-mujer de 1.7:1. Una vez el cáncer es diagnosticado, la mortalidad es aproximadamente igual en ambos géneros.

La incidencia aumenta con la edad siendo más frecuente después de la sexta década de la vida.

Es más frecuente en negros que en blancos y en países como en Japón, Chile e Islandia que en Estados Unidos. La mayoría de pacientes todavía son diagnosticados en estados avanzados y su sobre vida es pobre. Solamente 20% de los casos se detecta con enfermedad localizada.

La sobre vida a cinco años de los pacientes con cáncer gástricos en todos los estados se estima en 21%.

Etiología, factores de riesgo y prevención

El bajo consumo de vegetales y frutas y la ingesta elevada de sal y nitratos se han asociado con un aumento en el riesgo de carcinoma gástrico.

Por otra parte, el aumento en la disponibilidad de alimentos refrigerados ha contribuido a disminuir la tasa de incidencia.

La exposición ocupacional en minas de carbón y la industrial del níquel, caucho y madera, aumentan el riesgo de carcinoma gástrico.

La metaplasia intestinal, lesión premaligna, es común en sitios donde el cáncer gástrico tiene elevada incidencia; se observa en 80% de los estómagos resecados en el Japón. Los individuos con grupo sanguíneo A pueden tener un mayor riesgo de presentar cáncer gástrico que los individuos de otros grupos. Ese riesgo parece ser mayor para el carcinoma de tipo infiltrante que para el exofítico.

Los individuos que tenían resección gástrica parcial por enfermedad benigna, presentan una mayor frecuencia de metaplasia intestinal y carcinoma.

Las anormalidades genéricas asociadas con el cáncer gástrico no se encuentra completamente entendidas. Anormalidades del gen supresor de tumores P-53, se encuentran en 60% de los pacientes con carcinoma gástrico y el gen de la poliposis adenomatosa del colon en cerca de 50%. El significado de estos hallazgos no está establecido hasta ahora. La sobre expresión, amplificación o mutación de los oncogenes K-ras, C-erb2 y C-myc, pueden jugar un papel en el desarrollo de ciertos carcinomas gástricos.

En una gran serie, 45% de todas las lesiones se encontraban en el tercio distal del estomago, 33% en la parte media y 22% en el tercio proximal. La localización del tumor determina el tipo de cirugía a realizar y el pronóstico del paciente.

El carcinoma gástrico se origina en la capa mucosa del estomago, a partir de donde infiltra las capas musculares y serosa hasta su superficie externa. Se propaga por diferentes vías: puede infiltrar la pared gástrica e invadir directamente estructuras anatómicas contiguas afectando el páncreas, bazo, esófago, colon, duodeno, vesícula biliar, higazo o mesenterio adyacentes.

También se propaga a la superficie peritoneal de la cavidad abdominal, produciendo ascitis.

Por vía linfática, puede comprometer ganglios adyacentes a la lesión primaria, luego cadenas linfáticas de las corvaturas menor y mayor, ganglios de los vasos hepáticos y esplénicos, ganglio supraclaviculares izquierdos (ganglio de Virchow).

Propagación por vía hematógena más frecuentemente al hígado pero también puede comprometer pulmón y huesos.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas que produce el carcinoma gástrico son inespecíficos. La inmensa mayoría de los paciente tienen molestias gastrointestinales vagas: malestar epigástrico, indigestión, vómitos ocasionales, eructos, sensación de plenitud, post-prandial, saciedad precoz o ambas. Cinco a diez por ciento de los pacientes pueden haber tenido molestias similares a las de los enfermos con úlcera péptica clásica. Otro 10% tiene síntomas inespecíficos de enfermedad crónica como astenia, adinamia, perdida de peso; algunos pacientes presentan un suceso agudo abdominal, como hemorragia digestiva alta, obstrucción aguda del esófago o del píloro, o perforación gástrica que requieren tratamiento quirúrgico de urgencia.

Los signos del examen físico solamente ayudan al diagnóstico cuando hay enfermedad avanzada, a menudo incurable, con presencia de masa abdominal, hepatomegalia, ascitis, ictericia, caquexia, que constituyen hallazgos de mal pronóstico.

Evaluación diagnóstica

En ausencia de síntomas o signos diagnósticos característicos de cáncer gástrico, el médico debe estudiar a todo paciente con síntomas gastrointestinales altos persistentes, sobre todo si se trata de personas mayores de 40 años. El estudio diagnóstico por excelencia es la endoscopia digestiva alta con toma de biopsias dirigidas que permiten confirmar el diagnóstico en 95% de los casos. También permite hacer el diagnóstico diferencial con la ulcera benigna e identificar el carcinoma superficial. La radiografía de vías digestivas altas con doble contraste, es útil en casos seleccionados en los que el estudio endoscopico está contraindicado.

La ecografía endoscópica es una tecnología relativamente nueva que permite al endoscopista visualizar todas las capas de la pared gástrica, lo cual ayuda a establecer la penetración de la lesión en la pared del estomago, facilitando el establecimiento de la clasificación T N M.

La escanografia del tórax, abdomen y pelvis ayuda a establecer la extensión del tumor, el compromiso ganglionar y la presencia de lesiones metastasicas. No es útil para establecer la infiltración de la pared gástrica por el tumor; sí permite establecer la extensión del tumor gástrico al hígado, bazo o el páncreas. La ascitis y las siembras peritoneales también pueden ser detectadas.

La gamagrafía ósea debe realizarse en pacientes con dolor óseo o con niveles de fosfatasa alcalina elevada.

La laparoscopia para estadificación del tumor ha sido utilizada en casos considerados buenos candidatos para quimio y radioterapia previos a la cirugía (neo-adyuvante).

Clasificación anatomo-patológica

• Adenocarcinoma de tipo intestinal
• Adenocarcinoma difus
• Linfoma primario
• Carcinoma escamocelular
• Carcinoma de célula pequeña
• Tumor carcinoide
• Leiomiosarcoma
• Plasmositoma
• Metástasis
En 20% de los casos el adenocarcinoma gástrico puede ser multicentrico.

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