Cáncer de Próstata

MEDICINA FAMILIAR
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Es una de las neoplasias mas frecuentes en el mundo occidental. El riesgo de desarrollar carcinoma de próstata aumenta a partir de los 50 años en los hombres que no tienen historia familiar; cuando existe historia familiar del carcinoma de próstata el riesgo aumenta a partir de los 40 años. Los hombres de raza negra tienen la mayor incidencia. Es poco frecuente en Japón y China aunque los japoneses que migran a Estados Unidos tienen mayor incidencia que los que viven en el Japón. No se ha encontrado relación con la actividad sexual ni con enfermedades de transmisión sexual.

Signos y Síntomas del Carcinoma de Próstata

• Enfermedad temprana: cuando la enfermedad se encuentra limitada a la próstata, a menudo no se presentan síntomas. Los hombres con componente de hiperplasia benigna importante y enfermedad de la zona transicional pueden tener síntomas obstructivos, sin otro signo de enfermedad. En estos casos el diagnóstico se hace en la resección trans-uretral desobstructiva.
• Enfermedad localmente avanzada: la obstrucción uretral es el signo más frecuente del carcinoma de próstata localmente avanzado, manifestado por hematuria, infección urinaria, polaquiuria, nicturia y disuria.
• Enfermedad avanzada: los dolores óseos son la manifestación más frecuente; se puede asociar a edema de miembros inferiores cuando hay compromiso ganglionar regional voluminoso.
  Puede haber disminución de la fuerza en miembros inferiores que puede progresar hasta la parálisis por compresión medular.

Tamizaje y Diagnóstico del Carcinoma de Próstata

Una vez iniciado el cáncer de próstata, en 75 % de los casos se observara progresión local dentro de los 10 años siguientes y 63% de estos individuos van a morir del cáncer. El cincuenta por ciento de los pacientes con carcinoma de próstata metastäsico van a morir de la enfermedad en los 3 años siguientes. Si el carcinoma de próstata es detectado tempranamente, el tratamiento puede ser eficaz con mínima morbilidad.

El tacto rectal y la dosificación del antígeno prostático específico (PSA) en sangre, constituyen las herramientas para detección precoz del carcinoma de próstata. El PSA es una serinproteasa producida por el epitelio prostático y secretada en el líquido seminal en grandes cantidades.

La enfermedad de la próstata cambia las barreras celulares que normalmente mantienen el PSA dentro del sistema ductal de la próstata, alterando por lo tanto sus niveles sericos.

Los niveles sericos del PSA aumentan por inflamación de la próstata, retención urinaria, infección prostática, hiperplasia prostática benigna, manipulación de la próstata y además carcinoma prostático.

El tacto rectal no aumenta los niveles sericos del PSA.

La Asociación Americana de Cancerología recomienda realizar un tacto rectal y una dosificación de PSA una vez al año a partir de los 50 años de edad, en hombres con expectativa de vida mayor de 10 años. Los hombres con factores de riesgo deben iniciar el programa de detección a partir de los 45 años. Cuando se encuentra un tacto rectal anormal o los niveles del PSA se encuentran por encima de 4 ng/ml, el paciente debe ser sometido a biopsia prostática guiada por ecografía tras-rectal, la cual permite biopsiar áreas especificas de la próstata. Si la biopsia es negativa, se debe continuar vigilancia estricta de estos individuos. Si se confirma meoplasia intraepitelial de alto grado, se deben repetir las biopsias, pues en la mayoría de los casos se va a encontrar adenocarcinoma prostático invasivo.

La elevación del PSA no es completamente especifica en los niveles entre 4 y 10 ng/ml, pues la hiperplasia prostática benigna puede ocasionar una elevación de los niveles de PSA en este rango. La determinación del porcentaje de PSA libre es útil para aumentar la especificidad en esta zona indeterminada. En la actualidad se recomienda realizar biopsia si el porcentaje de PSA libre se encuentra menor de 1.5% – 2.5%.

Patología

Los adenocarcinomas constituyen la gran mayoría de los tumores malignos de la próstata.

Setenta por ciento de ellos se presentan en las zonas periféricas, 20% en la zona trasicional y aproximadamente 10% en la zona central.

El sistema de Gleason permite establecer el grado histológico: Más elevado, peor pronóstico.

El adenocarcinoma de próstata se puede diseminar localmente a la grasa periprostática, o por vía de los canales eyaculatorios a las vesículas seminales. Por vía linfática a los ganglios linfáticos regionales que incluyen los hipogástricos y obturadores. Por vía hematógena a los huesos, siendo el compromiso más importante en la columna lumbosacra y el esqueleto axial.

Estadificación y pronóstico del Carcinoma de Próstata

El sistema T N M es el más utilizado para la estadificación del carcinoma de la próstata.

El pronóstico depende de la edad al momento del diagnóstico, el estado general, el grado histológico del tumor y el estadio al momento del diagnóstico. Los pacientes con tumores de Gleason bajo (2-4) y enfermedad localizada tienen un riesgo muy pequeño de morir de carcinoma de próstata en los siguientes 15 años (4-7%). Pacientes entre los 55 y los 59 años con tumores con grado histológico mal diferenciado, Gleason 8-10 t enfermedad localizada, tienen un riesgo de morir de carcinoma de próstata de 87% en los siguientes 15 años si no reciben tratamiento.

Clasificación T N M del carcinoma de próstata.
T1a	Tumor incidental, hallazgo histológico en < 5% del tejido resecado; no palpable; bien diferenciado
T1b	Tumor incidental, hallazgo histológico en >5% del tejido resecado; moderada a mal diferenciado.
T1c	Tumor identificado por biopsia con aguja.
T2a	Tumor compromete un lóbulo
T2b	Tumor compromete ambos lóbulos
T3a	Extensión extracapsular
T3b	Tumor invade las vesículas seminales
T4	Invasión de la vejiga, fijación a la pared pélvica o invasión a estructuras adyacentes
N1	Ganglios linfáticos regionales positivos
M1	Metástasis a distancia

Tratamiento

Enfermedad localizada (T1-T2)

La prostatectomia radical es el procedimiento de elección; realizada por vía retropubica incluye además la disección de ganglios linfáticos pélvicos.

Por vía perineal no es posible realizar la disección ganglionar. La incontinencia urinaria y la impotencia son las posibles complicaciones de este procedimiento. Para disminuir los riesgos, en años recientes se ha implementado la técnica de la protastectomia radical con preservación de nervios, apropiada para hombres con volumen tumoral pequeño.

La linfadenectomia pélvica clasificatoria es un procedimiento que permite confirmar compromiso ganglionar regional, previo a la decisión de tratamiento con cirugía radical o radioterapia.

La radioterapia constituye la alternativa de tratamiento para los pacientes con contraindicaciones médicas para la cirugía.

(Lea También: Dermopatias Cancerosas)

Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada (T3-T4)

El tratamiento de los pacientes con enfermedad localmente avanzada de próstata es la radioterapia externa con o sin terapia intersticial, elbloqueo androgénico + radioterapia o la prostatectomia radical +/- bloqueo androgénico.

Radioterapia externa + Radioterapia intersticial: la recaída local es un problema potencial después de la radioterapia externa; el tamaño del tumor hace que el riesgo de compromiso extraprostatico sea alto, por lo tanto estos pacientes no son buenos candidatos para implantes prostáticos permanentes.

El bloqueo androgénico previo a radioterapia logra disminuir el volumen tumoral en 20% disminuyendo el numero de células tumorales, mejorando el control local. Se realiza administrando un agonista LH-RH como el leuprolide o la goselerina, asociado a un antiandrógeno como flutamida o bicalutamida.

Prostatectomia radical: los pacientes con tumores T3 pueden ser razonablemente tratados con prostatectomia radical. La morbilidad es baja y se obtiene disminución significativa en el riesgo de recaída local.

Tratamiento del carcinoma de próstata metastasico

Los andrógenos constituyen un estímulo para la proliferación del carcinoma de la próstata.

El bloque androgénico constituye el tratamiento sistémico más eficaz para el control de la proliferación de estos tumores.

Tratamiento de primera línea:

Orquidectomia bilateral: disminuye la producción de andrógenos en 95%. Es un procedimiento rápido, seguro, sin complicaciones mayores, y de relativo bajo costo; sin embargo el impacto psicológico para el paciente puede ser severo.

Castración farmacológica:

Agonistas LH-RH: El acetato de leuprolide y la goselerina regulan la liberación de la hormona LH, produciendo una castración química. Su utilización le evita al paciente el trauma psicológico de la orquidectomia.

Al iniciar el tratamiento ocurre un aumento transitorio en los niveles de testosterona por lo cual se recomienda utilizar concomitantemente un antiandrógeno como flutamida o bicalutamida durante el primer mes de terapia con agonistas LH-RH.

Los antiandrógenos bloquean el efecto de los andrógenos a nivel del tejido prostático; parecen interferir con la unión de dihidrotestosterona con su receptor celular prostático. Los antiandrógenos más comúnmente utilizados son: acetato de ciproterona, laflutamida, el acetato de megestrol, la bicalutamida. El ketoconazol, un agente antimicótico, también es utilizado.

• Bloqueo androgenico total:

Asocia la orquidectomia química o quirúrgica a un antiandrógeno, para inhibir 100% a los andrógenos. Es útil en pacientes con síntomas mínimos y enfermedad gamagráfica mínima.

Cuando se presenta progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento hormonal (hormo-resistencia) se han intentado tratamientos sistémicos en base a diferentes agentes quimioterapicos. Los agentes más utilizados son:

• Mitoxantrona + Prednisona
• Estramustine: Asociación de estrógeno +mostaza nitrogenada
• Vimblastina + Estramustine
• Paclitaxel + Estramustine
• Docetaxel + Estramustine

La radioterapia se utiliza en el tratamiento paliativo de las metástasis óseas. Es útil en el tratamiento de las lesiones que ocasionan mayor dolor. Disminuyen la dependencia de analgésicos.

También se han utilizado radioisótopos como el estroncio 89 o el samario 153, que administrados sistemicamente tienen alta afinidad por las lesiones óseas metastásicas.