Tratamiento Niño Vomitador

El reemplazo de las pérdidas de líquidos y de electrolitos es el elemento central del manejo del niño con DA. Este principio, que ha sido reconocido por más de 150 años, llevó a que durante la primera mitad del siglo XX se desarrollaran métodos seguros para administrar agua y electrolitos por vía parenteral. Esta forma de hidratación se convirtió en el método estándar de tratamiento de la deshidratación en casos de diarrea infantil.

La terapia de hidratación oral (THO) tiene varias ventajas sobre la hidratación parenteral; es más económica y más fácil de usar, lo que permite su empleo en muchos sitios, incluyendo el hogar. Varios estudios, tanto en países desarrollados como en no desarrollos, han comparado la hidratación oral con la parenteral.

Los hallazgos de los estudios que han comparado la THO con la hidratación parenteral, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, suministran evidencia de nivel I que muestra que el empleo de la THO puede corregir la deshidratación en la mayor parte de los niños con deshidratación leve y moderada por DA, contribuyendo además a una mayor ganancia de peso y a reducir la duración de la hospitalización. En los párrafos que siguen se dan los lineamientos para la selección de la solución más apropiada, así como para su dosificación.

Se deben emplear soluciones que contengan entre 45 y 90 mmol/L de sodio y entre 2,0 y 2,5 g/dL de glucosa.

Las soluciones con mayor contenido de sodio (70 a 90 mmol/L) son más adecuadas para la rehidratación, mientras que aquellas con baja concentración (45 a 60 mmol/L) pueden emplearse para el mantenimiento de la hidratación. No se recomienda el uso de bebidas gaseosas, el de bebidas para la hidratación de deportistas, y de otras soluciones caseras como el caldo de pollo. Por ello es conveniente mencionar a los padres que el objetivo de la THO no es eliminar la diarrea sino reponer las pérdidas de agua y de electrolitos, evitando o corrigiendo la deshidratación.

A continuación se describen los volúmenes a administrar y las vías de administración de acuerdo con la severidad de la deshidratación.

No deshidratación (< 5%)

Se aconseja ofrecer al niño entre 10 y 15 mL/kg de líquidos luego de cada deposición diarreica, aumentando la cantidad “ad libitum” en niños que son capaces de indicar el deseo de más líquidos. Aunque se pueden emplear soluciones de hidratación oral con base en glucosa, es posible que estos niños las rechacen debido al sabor salado de las mismas. También se pueden emplear otros líquidos disponibles en el hogar y leche materna, evitando soluciones de alta osmolaridad o jugos de frutas concentrados, sin diluir.

Alguna deshidratación (6% a 9%)

Se debe corregir la deshidratación ofreciendo un volumen aproximado de 75 a 100 mL/kg más el reemplazo de las pérdidas actuales en un período de dos a cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación son aquellas con mayor contenido de sodio.

Es mejor conducir la fase de hidratación bajo supervisión en el consultorio médico o el servicio de urgencias, de modo que se pueda evaluar el progreso del caso luego de la primera hora. Una vez se corrija la deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento como se describió antes.

Deshidratación severa (10%)

Los casos con deshidratación severa pueden producir choque y deben considerarse como una urgencia médica. La clave para la rehidratación es la administración de una carga de líquidos por vía intravenosa con una solución que tenga una osmolaridad cercana a la del plasma, tal como lactato de Ringer o solución salina normal.

Se aconseja suministrar “bolos” de 20 a 30 ml/kg en un plazo de 30 minutos; algunos casos con déficit severo pueden requerir infusiones de más volumen o con intervalos de tiempo más cortos. Es necesario vigilar el pulso, la presión arterial, el llenado capilar, el estado de conciencia y la diuresis. Si luego de las primeras cargas hay mejoría se debe completar un total de 100 ml/kg de líquidos parenterales en las primeras cuatro horas, descontando lo suministrado en los “bolos” rápidos. Usualmente es posible iniciar la administración de Terapia de Hidratación Oral dentro de las primeras dos a cuatro horas del tratamiento, procediendo de acuerdo con el estado de hidratación de ese momento.

Si debido al colapso vascular no se logra obtener un acceso venoso periférico se puede recurrir al uso de venodisección, a un catéter central o a una infusión intraósea. Otra alternativa es la administración de solución de hidratación oral a través de una sonda nasogástrica a un volumen de 20 ml/kg/hora durante seis horas; se debe corregir la deshidratación ofreciendo un volumen aproximado de 50 ml/kg en un período de dos a cuatro horas; las soluciones óptimas para esta fase de rehidratación son aquellas con mayor contenido de sodio. Una vez se corrija la deshidratación se debe pasar a una fase de mantenimiento, durante la que se ofrecen 10 ml/kg de líquidos por cada deposición o por cada episodio de vómito, como se explicó para los casos sin deshidratación.

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Manejo del vómito durante la THO

Es frecuente que en el curso de la diarrea aguda se presente vómito; de hecho, en algunas ocasiones y especialmente al inicio del cuadro el vómito puede ser la única manifestación.

Casi todos los niños con diarrea aguda que tienen vómito y deshidratación pueden ser tratados con THO. La clave para el tratamiento en estos casos es administrar volúmenes muy bajos de la solución de glucosa de manera frecuente, por ejemplo 5 ml (una cucharadita) cada uno o dos minutos. Aunque esta técnica demanda la participación constante de una persona (puede ser responsabilidad de uno de los padres) puede administrar entre 150 y 300 ml/hora. Por otra parte, a medida que desaparece el vómito se pueden administrar volúmenes crecientes. Si se presenta vómito se debe suspender la hidratación por 10 a 15 minutos para iniciarla de nuevo. Alternativamente, se puede usar una infusión continua a través de sonda nasogástrica, como se explicó en la sección de tratamiento de la deshidratación severa. Si el vómito persiste a pesar de estas medidas se debe iniciar hidratación parenteral.

Rechazo de la solución oral

La experiencia de la mayor parte de los estudios indica que el niño con deshidratación rara vez rechaza la THO, a pesar del sabor algo salado de las soluciones; sin embargo, los que no presentan deshidratación pueden rehusarse a tomarlas. Como se mencionó antes, los niños sin deshidratación pueden recibir otro tipo de líquidos para mantener la hidratación y no necesariamente THO. Por otro lado, algunos productos comerciales han agregado sabores que no alteran la composición básica de las soluciones y que pueden mejorar la aceptación.

La administración de bajos volúmenes al comienzo de la terapia puede hacer que el niño se adapte mejor al sabor de las soluciones.

Finalmente, las soluciones pueden congelarse y administrase como un helado, lo que puede ser atractivo para los niños mayores.

Recomendaciones de hidratación parenteral

Pese a que la THO corrige la deshidratación en cerca de 90 a 95% de los niños con diarrea aguda, existen ciertas condiciones en las que puede estar contraindicado el empleo de la THO y en las que debe usarse la vía parenteral.

Estas incluyen:

Deshidratación severa, en cuyo caso se prefiere la hidratación parenteral; vómito persistente (más de tres episodios en una hora) a pesar de emplear tomas pequeñas y frecuentes de acuerdo con las técnicas antes mencionadas. Imposibilidad para reponer las pérdidas secundarias a un alto volumen de las deposiciones (usualmente > 15 ml/kg/hora); mala absorción de glucosa, que se presenta con muy baja frecuencia pero que se puede ver en casos con desnutrición severa y hace imposible la hidratación oral; presencia de estupor o coma; distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal.

Manejo nutricional

Los niños con diarrea aguda sin deshidratación deben recibir la misma fórmula láctea que venían tomando antes del inicio de la enfermedad.

En los casos en los que haya deshidratación se debe introducir la fórmula inmediatamente después de la fase de hidratación.

No se recomienda el cambio rutinario de la fórmula a dietas libres de lactosa ni la dilución de la fórmula láctea agregando agua.

Los niños que están recibiendo leche materna deben continuar recibiéndola durante toda la enfermedad, incluso durante la fase de rehidratación.

Luego de la hidratación el aspecto más importante para el adecuado manejo del niño con diarrea aguda es la nutrición durante el episodio.

La alimentación temprana durante la diarrea aguda reduce el volumen fecal y la duración del episodio agudo; además se debe tener en cuenta que la introducción temprana de los alimentos ejerce un efecto trófico a nivel de la mucosa intestinal, lo que favorece la absorción de nutrientes y la reparación del epitelio. La alimentación complementaria con alimentos ricos en carbohidratos complejos como arroz, trigo, papas, pan y cereales acompañados de carnes magras (pollo – res – ternera), yogurt, frutas (pera – manzana durazno – banano – guayaba), y vegetales evitando productos ricos en grasa y azúcares simples como té, jugos y gaseosas, ha demostrado ser beneficiosa.

Tratamiento farmacológico

En pacientes menores de 5 años con DA no se recomienda la administración de sustancias que disminuyan la movilidad intestinal como los opiáceos y sus derivados o los anticolinérgicos, así como tampoco sustancias que alteren la secreción intestinal (bismuto) o que absorban líquidos y toxinas tales como el kaolin, la pectina y el carbón activado. De igual manera la literatura disponible no recomienda el uso de sustancias absorbentes tales como el lactobacillus y el S boulardii en diarrea aguda.

La mayoría de los casos de DA no disentérica puede manejarse sin el empleo de antibióticos.

El uso inadecuado de éstos medicamentos es un factor de riesgo para prolongar la enfermedad.

Solo se recomienda el empleo de antibióticos o antiparasitarios para el tratamiento de la disenteria.