Infección Respiratoria Aguda

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un importante problema de salud pública en Colombia y continúan ocupando el primer lugar de hospitalización y muerte en la población menor de un año.

Epidemiología

Aunque la extensión de las IRA es global, su impacto se refleja con gran disparidad entre los países industrializados y los menos desarrollados: mientras que 1 a 3% de las muertes entre los niños menores de 5 años se debe a neumonía en los países desarrollados, la neumonía es causa de 10 a 25% de las muertes en los países en desarrollo. El riesgo de muerte por IRA es más alto en los lactantes pequeños.

En los países en desarrollo aproximadamente 20 a 25% de las muertes por IRA ocurre en los lactantes menores de dos meses.

El mecanismo de transmisión es fundamentalmente por contacto directo. El período de incubación es variable de acuerdo al agente etiológico y varía entre 1 y 14 días.

El período contagioso es también variable; en algunas ocasiones se inicia un día antes de las manifestaciones clínicas con prolongación en algunos casos por más de 5 días.

Las IRA son también causa principal de indicación de medicamentos que pueden tener efectos potencialmente nocivos y en el caso de los antibióticos pueden generar resistencia bacteriana. Su uso excesivo e innecesario incrementa sustancialmente el costo de la atención sin beneficio sobre la salud del paciente.

Definición

La Infección Respiratoria Aguda es el proceso infeccioso de cualquier área de las vías respiratorias cuyo tiempo de evolución sea igual o menor a 15 días. Puede afectar la nariz, oídos, faringe, epíglotis, laringe, traquea, bronquios, bronquiolos o pulmones.

Las Infecciones Respiratorias Agudas se presentan con una variedad de síntomas comunes como tos, dificultad para respirar, obstrucción nasal o dolor de garganta. Es importante separar los niños con enfermedades graves de los que sólo tienen dolencias leves auto-limitadas.

Rinofaringitis (gripa o resfriado)

Esta es una enfermedad autolimitada de características benignas que compromete la nariz y la faringe. La etiología es viral siendo los más frecuentes los rinovirus. También se han identificado coronavirus en forma ocasional. Es muy importante tener en cuenta que el virus de la influenza causa un síndrome clínico diferente que se puede prevenir con la inmunización anual contra el virus específico.

Otros síndromes clínicos deferentes a la gripa pero con sintomatología similar y generalmente asociada a otros signos son los causados por los virus sincitial respiratorio, adenovirus y sarampión.

El tratamiento para los niños con rinofaringitis es el soporte sintomático.

Se debe aumentar el aporte de líquidos, si el niño está en lactancia materna exclusiva se indica ofrecer el seno con mas frecuencia. Cuando hay fiebre se recomienda acetaminofén a dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas sin pasar de 50 mg/kg/día.

Lo más importante es que la madre o el acompañante salga del consultorio sabiendo que debe regresar si su hijo: a) no puede beber o tomar el pecho; b) empeora el estado general; c) persiste la fiebre; d) respira rápido (idealmente enseñe a contar frecuencia respiratoria y si esta es mayor de 60 para los menores de dos meses o mayor de 50 para los niños entre dos meses y un año debe acudir al servicio de salud); e) dificultad para respirar (el tiraje subcostal es altamente sensible y específico para predecir neumonía o algún proceso con compromiso alveolar severo).

La prevención está directamente relacionada con educación en salud. El lavado de manos del niño y de las personas que lo cuidan, así como de los utensilios contrarresta el mecanismo de transmisión por contacto. El aislamiento respiratorio solo se recomienda si hay contacto muy cercano y frecuente o si hay personas inmunosuprimidas, inmunocomprometidas o ancianos en el hogar.

Faringoamigdalitis

La faringoamigdalitis es una enfermedad inflamatoria de origen infeccioso de la faringe y de las amígdalas (faríngeas o adenoides, tubáricas, linguales o palatinas). Se acompaña de diversos grados de inflamación de la úvula, nasofaringe y paladar blando. La mayoría de las faringoamigdalitis tienen un origen viral.

Con frecuencia se asocian al resfriado común.

Los pacientes presentan “carraspera” o dolor de garganta, así como coriza y tos. La faringe y las amígdalas pueden o no estar acompañadas de exudado purulento.

En los lactantes es raro encontrar una infección bacteriana en la garganta. La mayoría de los dolores de garganta se deben a virus y mejoran en unos pocos días con buenos cuidados en el hogar y sin ningún tratamiento adicional.

Si se sospecha una infección bacteriana en la garganta de un lactante verifique el carné de vacunas pues puede tratarse de una difteria.

La faringoamigdalitis bacteriana es muy poco frecuente antes de los 3 años. La faringoamigdalitis con exudado purulento en niños menores de 3 años, excluida la difteria, casi siempre se debe a adenovirus y menos frecuente al virus de Epstein Barr.

Se debe insistir en las medidas de apoyo con líquidos adicionales, así como ropa y condiciones ambientales apropiadas. Es importante que se explique a los padres las causas de la fiebre y las razones del tratamiento y se calmen los temores que sobre ella se tienen.

No se debe tratar sistemáticamente a todo niño con fiebre; la reducción de la fiebre debe tener como meta aliviar el malestar del niño.

Bronquiolitis

Definición

Se define como la inflamación aguda y generalmente autolimitada de los bronquíolos o vías aéreas terminales, con mayor incidencia en niños menores de un año.

Etiología

El agente etiológico más importante es el virus sincitial respiratorio (VSR), cuyo crecimiento parece estar limitado al tracto respiratorio. Este virus puede causar la enfermedad a cualquier edad, pero en los mayores la manifestación clínica puede ser una bronquitis o una enfermedad del tracto respiratorio superior.

Epidemiología

No existen factores predisponentes. En las zonas templadas la enfermedad aparece en epidemias anuales durante las estaciones mas frías. Un estudio realizado en Santafé de Bogotá demostró que el pico de bronquiolitis causada por VSR se presenta en las épocas de mayor pluviosidad, abril, mayo y junio.

La forma no epidémica es producida en 50% de los casos por el VSR; los demás casos son causados por parainfluenza, adenovirus, influenza, micoplasma pneumoniae y la Chlamydia trachomatis.

La severidad es variable y en épocas de epidemia es necesario hospitalizar a 10 a 15% de los casos y en épocas no epidémicas se hospitalizan 2 a 3% de los casos.

(Lea También: Otitis Media Aguda)

Manifestaciones clínicas

Dependen del grado de la respuesta inmunológica que produzca la presencia del VSR. En los neonatos la infección se presenta con pocos signos y síntomas respiratorios, pero pueden existir manifestaciones de letargia, irritabilidad, una marcada disminución del apetito y episodios de apnea. Es una enfermedad muy grave para el recién nacido y potencialmente mortal. En los lactantes previamente sanos, la infección se manifiesta por un cuadro de tos, espiración prolongada, dificultad respiratoria y sibilancias. Sin embargo su ausencia no descarta la enfermedad.
Criterios de hospitalización

• Respiración rápida
  Mayor o igual a 60 veces por minuto en lactantes menores de 2 meses; mayor o igual a 50 veces por minuto en los lactantes de 2-11 meses; mayor o igual a 40 o más veces por minuto en niños de 1-4 años.
• Tiraje subcostal
  O cualquier otro signo de dificultad respiratoria, el tiraje subcostal persistente en el niño mayor de dos meses es el indicador clínico con mejor sensibilidad y especificidad para definir la hospitalización de una entidad respiratoria.
• Imposibilidad para recibir el seno o el aporte de líquidos por vía oral.
• Historia de apnea o cianosis.
• Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación.
• Paciente menor de seis meses.
• Condición previa de alto riesgo como enfermedades pulmonares crónicas, cardiopatías, inmunodeficiencias.

Estudios paraclínicos

El diagnóstico es clínico en la mayoría de las casos.

Cuando la situación lo amerite la documentación del agente causal se hace al obtener un resultado positivo de VSR en una prueba de inmunofluorescencia o Elisa, tomando la muestra en secreción nasofaringea.

Un resultado negativo no descarta la infección, un resultado positivo es útil para evitar la administración de antibióticos.

La saturación de oxígeno medida a través de la oximetría de pulso debe ser realizada en todos los niños con bronquiolitis; con frecuencia se usa como un parámetro importante para decidir la hospitalización. Incluso se ha planteado que la oxigenación del lactante evaluada por la oximetría de pulso es el mejor predictor de la severidad de la enfermedad. Los gases arteriales se reservan para aquellos niños en quienes se está considerando asistencia ventilatoria.

Con respecto al cuadro hemático, la VSG y la PCR existe controversia en cuanto a la evidencia de su utilidad como factor discriminante entre neumonías de origen bacteriano o no bacteriano. En algunas publicaciones se admite que un recuento por encima de 15000 leucocitos apoya la posibilidad de una neumonía bacteriana.

Aunque la radiografía de tórax se solicita rutinariamente en los pacientes con bronquiolitis tampoco existe clara evidencia de su utilidad. El atrapamiento de aire es el hallazgo mas frecuente pero también se pueden encontrar infiltrados peribronquiales y atelectasias.

Tratamiento

– Medidas de soporte: oxigenoterapia según requerimientos idealmente basada en el control de oximetría de pulso buscando saturaciones mayores de 90%; con preferencia por sistemas de bajo flujo (cánula nasal).

– El balance de líquidos apropiado: es fundamental en los lactantes con bronquiolitis. Hay que tener cuidado con su administración excesiva pues se puede producir un edema intersticial. La administración intravenosa está indicada si la ingesta oral es inadecuada, la frecuencia respiratoria está elevada o si el lactante está en alto riesgo de presentar episodios apnéicos.

– Soporte nutricional: si el niño recibe vía oral esta debe continuarse, según la edad del paciente; si el lactante está siendo alimentado con leche materna se debe estimular el amamantamiento. En niños con frecuencias respiratorias muy elevadas (mayores de 80 por minuto) se debe descontinuar la vía oral y la alimentación debe ser enteral por sonda nasogástrica, hasta lograr la estabilización del cuadro.

– Terapia respiratoria: las diferentes técnicas de fisioterapia del tórax han sido utilizadas en pacientes con bronquiolitis aguda sin que se haya demostrado la variación del cuadro clinico de la enfermedad ni en la duración de la hospitalización. La terapia en aerosol con solución salina tampoco se recomienda.

Tratamiento farmacológico

• Glucocorticoides: han mostrado resultados contradictorios en cuanto a su efecto benéfico sobre la tasa de resolución de síntomas, mejoría en la función pulmonar, duración de oxigenoterapia e incidencia de síntomas respiratorios en los 10 a 14 días posteriores al episodio. Sin embargo en un metanálisis publicado en Pediatrics (April 2000) se describe un efecto favorable aunque moderado al evaluar la duración de los síntomas y de la hospitalización.
• Broncodilatadores: como no hay evidencia de su efecto benéfico los beta 2 agonistas inhalados se deben administrar evaluando la respuesta en forma individual. Otros estudios recomiendan su uso en niños críticamente enfermos con la administración de oxígeno. El uso indiscriminado de bromuro de ipratropium (anticolinérgico) solo o combinado con beta 2 agonista no es recomendado.
• Xantinas: no se ha demostrado su efecto benéfico, sin embargo algunas instituciones en sus protocolos de manejo de la enfermedad homologan su uso con los tratamientos para el asma, en los con casos moderados o severos.
• Adrenalina: su uso se fundamenta en la posibilidad de acción sobre el edema de la submucosa, mejorando la oxigenación. No se recomienda su uso indiscriminado.
• Ribavirina: su uso es controversial y costoso. Su disponibilidad es muy limitada en nuestro medio.
• Antibióticos: la tasa de infección bacteriana de un paciente infectado con VSR es de 1,5%, por lo que no está indicado su uso rutinario.

Prevención

Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Alimentación complementaria adecuada y buen nivel de nutrición. Educación en signos de peligro para que la madre o el cuidador sepan cuando debe ir o llamar al servicio de salud.

En épocas de epidemia se recomienda la prevención de la infección nosocomial en unidades de recién nacidos y cuidado intensivo pediátrico (en menores de un año o pacientes de alto riesgo) con Palivisumab, una gamaglobulina hiperinmune de administración intravenosa. A pesar de su alto costo individual la efectividad de los resultados es evidente. Se encuentra disponible en nuestro medio.