El Preescolar y el Escolar

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 14
DARIO AGATÓN
Médico Familiar Integral. Profesor Asociado, Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Coordinador del Servicio de Pediatría, Clínica Juan N. Corpas, Bogotá, D.C.

LILIANA DE ZUBIRÍA
MD. Pediatra. Coordinadora del Servicio de Urgencias Pediátricas, Clínica Juan N. Corpas. Bogotá, D.C.

Causas orgánicas de estreñimiento

El estreñimiento debe ser considerado como un síntoma y no como un diagnóstico; puede ser una manifestación de una amplia gama de trastornos. A veces es difícil distinguir los pocos niños con trastorno orgánico subyacente, pero la clave está en la historia y el examen físico.

El desarrollo prematuro del estreñimiento, particularmente en los primeros días de vida y la poca respuesta al tratamiento, harían pensar en la posibilidad de un trastorno subyacente, especialmente si se asocia con otros síntomas como vómito, distensión abdominal persistente y retraso en el desarrollo. El estreñimiento se puede presentar como síntoma de muchos trastornos gastrointestinales o dentro de enfermedades sistémicas.

Aunque estos trastornos se encuentran en una minoría de niños, es indispensable reconocerlos oportunamente con el fin de establecer un manejo específico.

1. Alteraciones anatómicas.

a. Trastornos anatómicos de colon y zona anorrectal.
i. Ano imperforado.
ii. Estenosis anal congénita.
iii. Ano ectópico anterior.
b.Estenosis de colon adquiridas.
i. Enterocolitis necrotizante.
ii. Enfermedad inflamatoria crónica del intestino.

2. Metabólicas.

a. Hipotiroidismo.
b. Hipercalcemia.
c. Hipopotasemia.
d. Feocromocitoma.
e. Fibrosis quística.
f. Diabetes mellitus.

3. Condiciones neuropáticas.

a. Espina bífida.
b. Mielomeningocele.
c. Trauma de medula espinal.
d. Enfermedad de Von Recklinghausen.

4. Trastornos intestinales neurológicos o musculares.

a. Enfermedad de Hirschsprung.
b. Displasia neuronal intestinal.
c. Miopatías viscerales.

5. Musculatura abdominal anormal.

a. Gastrosquisis.
b. Síndrome de Down.

6. Trastornos del tejido conectivo.

a. Esclerodermia.
b. Lupus eritematoso sistémico.
c. Amiloidosis.

7. Fármacos.

a. Opiáceos.
b. Sucralfate.
c. Antiácidos.
d. Anticolinérgicos.

8. Otros.

a. Ingesta de metales pesados.
b. Intoxicación por vitamina D.
c. Botulismo.

De estas patologías el Hirschsprung es quizás la causa más conocida de pseudoobstrucción crónica.

Se caracteriza por la ausencia congénita de células ganglionares en los plexos mientérico y submucoso del tracto gastrointestinal. El segmento afectado se extiende proximalmente desde el esfínter anal interno por una distancia variable. La aganglionosis se extiende hasta el sigmoide en 80% de los niños, pero en 3% afecta todo el colon. Se afectan tres veces más los niños que las niñas; el riesgo de recurrencia en los hermanos de un niño afectado es mayor cuando la afección intestinal es extensa.

Se ha considerado que se desarrolla por una falla las células neurales en completar su migración desde la cresta neural. Se puede asociar con otros síndromes, incluyendo el síndrome de Down.

El segmento afectado se contrae tónicamente y al no existir reflejo inhibidor intrínseco, se produce una obstrucción funcional en el extremo proximal, con dilatación del intestino superior al segmento afectado.

En la mayoría de los niños hay un retraso en la primera evacuación de meconio y en muchos casos hay síntomas de obstrucción intestinal con vómitos y distensión abdominal al tercer día de vida. Un modo particular de presentación es en forma de nterocolitis. En algunos niños la obstrucción es menos severa y predomina la distensión abdominal y el estreñimiento.

El enema baritado puede ser útil para mostrar la dilatación, pero en la infancia no siempre es demostrable porque la dilatación todavía no es obvia. Se deben obtener biopsias por aspiración a varios niveles, buscando la aganglionosis; se obtiene evidencia adicional cuando se hace tinción con acetilcolinesterasa la cual es positiva en las fibras nerviosas anormales.

Enuresis

La enuresis se define como la emisión involuntaria de orina que ocurre a una edad en la que ya debería existir el control vesical. El control de la vejiga suele alcanzarse entre los tres y los cinco años, lográndolo primero las niñas. La enuresis es más frecuente en la noche y en tal caso se denomina enuresis nocturna.

Este problema puede ocurrir en cualquiera de las etapas del sueño y se convierte en uno de los problemas del sueño más frecuentes en los niños. La enuresis nocturna es dos veces más frecuente en niños, mientras que la diurna se observa más a menudo en niñas y suele acompañarse de infecciones urinarias u otras alteraciones.

La enuresis primaria es probablemente una disfunción en el control normal de la vejiga, que se presenta por una disminución de la capacidad funcional de la vejiga y por un retraso en la maduración. Según diversos estudios la enuresis nocturna tiene un claro componente heredo-familiar y suele desaparecer en la adolescencia, siendo alta la tasa de curación espontánea.

Clasificación

Se distinguen dos formas de enuresis nocturna; la primaria en la que el niño nunca logró controlar sus esfínteres; ocurre en ausencia de enfermedad médica, siquiátrica o de vías urinarias, y la secundaria o adquirida, en la cual un niño vuelve a mojar la cama después de un periodo mínimo de seis meses en que no lo hizo. Los estudios sugieren que la enuresis primaria representa una variación en el control normal de la vejiga debido a una demora en la maduración, con disminución en la capacidad vesical.

Otra clasificación de la enuresis nocturna se basa en la existencia de otros síntomas vesicales. Según esta clasificación el niño con enuresis nocturna polisintomática además de mojar la cama presenta tenesmo o polaquiuria severos u otros signos de vejiga inestable, y la enuresis nocturna monosintomática que no presenta alteraciones durante el día.

Epidemiología

A los cinco años aproximadamente 20% de los niños mojan la cama por lo menos una vez al mes, pero cerca de 5% de los niños y 1% de las niñas mojan la cama todas las noches.

Como la mayoría de las enuresis nocturnas son consecuencia de un retraso madurativo, el trastorno se va tornando menos frecuente con el paso de los años: a los seis solo 10% moja la cama y a partir de esa edad la tasa disminuye.

Etiología

Enuresis primaria

En la mayoría de las enuresis nocturnas no se encuentra un mecanismo que las explique, el patrón común de las enuresis monosintomáticas o fisiológicas es la incapacidad de reconocer la situación de vejiga llena durante el sueño, haciendo que exista incapacidad para despertarse ante la necesidad imperiosa de orinar, en general esta capacidad para despertarse aumenta con la maduración del sistema nervioso central.

Con frecuencia los niños que mojan la cama tienen una capacidad vesical reducida, la vejiga es demasiado pequeña e incapaz de retener el volumen de orina producida durante toda la noche. Por esto es frecuente observar que presentan polaquiuria durante el día y suelen mojar la cama todas las noches e incluso varias veces en la misma noche.

Ambos factores etiológicos pueden reflejar una variación normal heredada o predisposición genética, en la cual si uno de los padres tuvo enuresis la probabilidad de que sus hijos la tengan es de 45%, aumentando a 77% cuando ambos padres la presentaron.

Causas psicodinámicas. La enuresis secundaria puede deberse a la presencia de factores de stress durante el periodo de desarrollo, especialmente entre los dos y los cuatro años.

Casi siempre la enuresis debida al stress es intermitente y transitoria. La separación de la familia, muerte de un familiar cercano, nacimiento de un hermano, cambio de domicilio, problemas conyugales y abuso del niño son algunos de los conflictos que con mayor frecuencia desarrollan enuresis.

Los padres emocionalmente inestables pueden trasmitir su ansiedad a los niños y estos expresarla en forma de enuresis.

El nacimiento de un hermano puede causar la sensación de perdida de la posición dentro de la familia, haciendo que el niño regrese a un patrón infantil en un intento por rescatar el cariño de los padres; generalmente los niños tienen síntomas diurnos como aislamiento, enuresis diurna, temores, alteraciones en el rendimiento escolar.

El entrenamiento para el control vesical debe iniciarse después de los 18 meses de edad; cuando se intenta antes, suele ser infructuoso y puede ser perjudicial por producir angustia en el niño. Cualquier estrés en este momento, incluso no relacionado con el adiestramiento, puede causar un indudable impacto sobre la capacidad del niño para aprender y llevar acabo en forma adecuada un control vesical eficaz.

Enuresis orgánica

En la enuresis nocturna se encuentra una causa orgánica clara solo en 2 – 3% de los casos, siendo preciso identificarlos porque requieren tratamiento específico.

La poliuria o producción excesiva de orina puede llenar la vejiga una o más veces durante la noche y exigirle al niño que despierte y vaya al baño; el alcohol, la cafeína y algunos medicamentos pueden causar poliuria transitoria cuando se consumen antes de acostarse; el hábito de ingerir líquidos en exceso es la causa más frecuente de poliuria y se puede identificar fácilmente por un interrogatorio acerca de los líquidos consumidos durante el día.

La poliuria crónica se puede asociar con drepanocitosis, diabetes mellitus o diabetes insípida.

La hormona antidiurética normalmente aumenta durante la noche logrando un menor volumen de orina, más concentrada. La teoría más discutida sobre la etiología de la enuresis relacionada con poliuria es el déficit nocturno de hormona antidiurética, aunque se desconoce su frecuencia.

La capacidad de los niños para inhibir la contracción del músculo detrusor después del deseo inicial de orinar es variable; esta incapacidad para inhibir el deseo de orinar puede explicar la enuresis nocturna de algunos niños con capacidad vesical normal.

Los niños que presentan espasmos vesicales severos, con frecuencia sufren de enuresis diurna. Cualquier entidad que irrite la mucosa vesical puede producir tenesmo o espasmos vesicales, esto se ve en la infección urinaria, en el estreñimiento, cálculos vesicales e incluso en alergia a alimentos.

El vaciamiento incompleto de la vejiga producido por una obstrucción de la vía urinaria inferior, vejiga neurogénica y micción disfuncional, hace que los niños retengan orina durante el día, orinen parcialmente y no vacíen la vejiga a la hora de acostarse, llevando a reflujo y daño renal.

Evaluación

La mayoría de los niños no padecen enfermedad orgánica ni alteración sicológica, por lo cual se deben evitar al máximo la investigación intensiva, lo mismo que excesos en el tratamiento y regímenes terapéuticos poco prácticos.

Es necesario establecer las expectativas paternas y del niño, lo mismo que sus temores y proporcionar seguridad que puede ser por si sola la base de la terapéutica.

Durante la primera visita se debe obtener una historia completa que incluya la frecuencia e intensidad de la enuresis, incluyendo los métodos de adiestramiento en el control de esfínteres y problemas de conducta durante esta etapa. El interrogatorio cuidadoso a los padres es la base del diagnóstico: los antecedentes de factores orgánicos como disuria, incontinencia intermitente durante el día, polidipsia, poliuria, traumatismos del SNC, o estreñimiento pueden sugerir enfermedades médicamente tratables.

La presencia de incontinencia constante o chorro urinario anormal intermitente o con goteo puede sugerir la presencia de uréter ectópico o valvas posteriores que son indicaciones de manejo quirúrgico. Se deben investigar antecedentes familiares de enuresis, enfermedad de células falciformes, diabetes, alergias, o trastornos convulsivos.

Es muy importante tratar de establecer la capacidad vesical, la cual equivale normalmente en centímetros a 32 veces la edad o en onzas a la edad en años más 2, por ejemplo para un niño de 4 años equivale a 128 cc o sea 6 onzas. Se debe ofrecer al niño un vaso de 360 cc de agua y determinar el volumen de orina cuando el niño manifiesta deseos de orinar. Cuando la capacidad es normal, puede corresponder únicamente a problemas de motivación.

(Lea También: Tratamiento Trastorno por Déficit de Atención / Hiperactividad)

Examen físico

El examen físico debe ser completo, minucioso y abarca por tanto la toma de presión arterial, talla, peso, palpación de abdomen, hacer énfasis en los genitales, la vejiga, el tracto gastrointestinal y los mecanismos neurológicos.

Un examen físico cuidadoso debe indicar la presencia o ausencia de irritaciones locales, adherencias de prepucio o clítoris, balanitis, estenosis del meato uretral, fisuras, cuerpos extraños y estreñimiento. Por último la palpación rectal con el paciente en posición supina permitirá el examen bimanual de la vejiga , facilitando la identificación de orina residual después de la micción.

La mayoría de las veces la exploración física suele ser normal, pero se deben descartar las posibles alteraciones orgánicas.

En los grupos en que existe retraso en la maduración o trastornos emocionales todas las pruebas serán normales. La investigación obligada para todo niño con enuresis es el examen de orina que incluya densidad, cuando ésta es mayor de 1015 se puede descartar diabetes insípida; la presencia de glucosa y cetonas sugieren la posibilidad de diabetes mellitus; al sospechar infección urinaria, buscar nitritos, leucocitos y realizar urocultivo.

Los estudios radiológicos no están indicados de rutina, solamente cuando existan signos o síntomas que sugieran obstrucción de la vía urinaria o vejiga neurogénica. En niños con enuresis diurna resistente al tratamiento esta indicada la ecografía vesical que demuestra el vaciamiento incompleto.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es curar la enuresis, protegiendo la autoestima del niño. Se debe explicar a los padres que la mayoría de las veces se debe a un trastorno madurativo que no es intencional, siendo inadecuado todo castigo, ya que puede causar daño psicológico.

El tratamiento debe ser individualizado: cuando existe enuresis diurna, tenesmo diurno o estreñimiento asociado se deben tratar en primer lugar. Los niños con infección urinaria recurrente deben recibir profilaxis antibiótica.

Se debe recomendar a los atópicos con enuresis que eliminen de su dieta los alergenos alimentarios comunes (proteínas de la leche o de soya y huevos).

La mayoría de los niños necesita acostumbrase a despertarse en la noche para ir al baño, lo cual puede compensar una gran producción de orina o una vejiga pequeña.

Se le debe recordar vaciar su vejiga antes de acostarse, e invitar a disminuir el consumo de líquidos, especialmente las infusiones con cafeína que aumentan la producción de orina y evitar el uso de pañales, que interfieran con la motivación del niño.

Ayudar a que el niño asuma la responsabilidad de mantener la cama seca, incluyéndolo en la limpieza de la ropa de cama y entregarle un diario donde registre las veces que se despertó y los días que amaneció seco.

Cada noche en la que el niño se moja es una noche en la que debería haberse levantado

Los nuevos programas tienden a que el niño aprenda a despertarse o los padres lo despierten, mostrando que “cada noche en la que el niño se moja es una noche en la que debería haberse levantado”.

Es importante que si el niño no es capaz de despertarse, los padres lo despierten, pero para que sea útil el niño debe llegar al baño por si mismo. Se puede ensayar durante el día, acostumbrándolo que se acueste en la cama cuando tenga deseos de orinar y retenga por unos minutos la orina antes de ir al baño.

Incluso hay estudios que muestran que mediante autohipnosis con la sugerencia que se despierte y vaya al baño, se han logrado tasas de curación de 70%.

Existen varios tipos de alarmas que se colocan sobre el cuerpo y ayudan a enseñarle al niño a despertarse por la sensación de vejiga llena.

Con estas alarmas se logra la tasa más alta de curación. La mayoría son alarmas que emiten un sonido de 80 decibeles, que no despiertan a toda la familia, se colocan cerca de la vejiga y son económicas y fáciles de usar.

Su desventaja es que requieren por lo menos 3 meses de tratamiento y se han visto recaídas en 10-15% de los que las utilizan, pero estas responden por lo general a una segunda serie de tratamiento.

Al despertarse después del sonido el niño aprende por condicionamiento a despertarse por el estímulo interno del llenado de la vejiga. Pueden ocasionar eritema y quemaduras en la piel. Cuando no se dispone de estas alarmas se puede colocar un despertador para que suene tres horas después de acostarse.

Algunos niños mojan la cama en las primeras horas del sueño, siendo muy difícil despertarlos; en estos casos se requiere combinar con tratamiento farmacológico. Los fármacos más utilizados son: acetato de desmopresina, hidrocloruro de imipramina y cloruro de oxibutina.

La desmopresina es el análogo sintético de la hormona antidiurética, disminuye la producción de orina aumentando la retención de agua en el túbulo distal, se usa por vía intranasal, una aplicación antes de acostarse, siendo especialmente útil en mayores de 9 años. Su acción dura 10-12 horas. Los efectos colaterales son raros, cefaleas, molestias nasales y abdominales; su principal problema es el costo.

La imipramina combina un efecto anticolinérgico que aumenta la capacidad vesical con un efecto noradrenérgico que disminuye la excitabilidad del detrusor, su efecto dura de 8-12 horas.

La dosis máxima es de 50 mg al día antes de acostarse. Los efectos colaterales son ansiedad, estreñimiento, llanto y cambios de personalidad. Los síntomas de intoxicación incluyen taquicardia ventricular, coma y convulsiones, los cuales deben ser advertidos a los padres.

La oxibutina tiene un efecto anticolinérgico y antiespasmódico que reduce las contracciones del detrusor, produce retención de orina con sequedad de boca, taquicardia, midriasis, somnolencia, nauseas y estreñimiento, además tiene una tasa de curación baja, por lo cual no se recomienda su uso.

La psicoterapia no es la primera elección terapéutica para enuresis , pero debe tenerse en cuenta para el tratamiento de problemas emocionales coexistentes, como depresión, sensibilidad en exceso que requieren manejar tanto al niño como a la familia por un equipo calificado que incluya siquiatra o terapeuta familiar.

En algunos casos se ha utilizado hipnosis que al parecer resulta eficaz para niños en quienes se han identificado situaciones específicas de estrés.