Influencia de los Cambios Fisiológicos sobre el Trauma en Embarazo
Debido al estado de hipervolemia del embarazo, los signos y síntomas de hipotensión no se manifestarán hasta que se produzca una pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo. Por tanto, la liberación de catecolaminas como respuesta a la hipotensión causará vasoconstricción periférica al igual que vasoconstricción uteroplacentaria, afectando directamente la circulación fetal.
El incremento de la vascularidad en los órganos intrapélvicos, aumentará el riesgo de formación de hematomas retroperitoneales y por ende, el riesgo de shock hipovolémico en estas pacientes.
La lesiones placentarias causarán la liberación de tromboplastina y las lesiones uterinas producirán la liberación de factor activador del plasminógeno, produciendo fibrinólisis, los cuales pueden llevar a la presentación de coagulación intravascular diseminada (CID).
El aumento del consumo de oxígeno en la paciente gestante, significa que cualquier alteración de la ventilación ocasione cambios dramáticos en la saturación de oxígeno. Por tanto, pacientes con respiraciones superficiales debido a fracturas costales, contusiones pulmonares u otras lesiones, tendrán afectadas en alto grado la mecánica ventilatoria.
La disminución de la motilidad gástrica, asociada con un esfínter esófago – gástrico menos competente, predispone a la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiración.
El crecimiento uterino ocasiona distensión peritoneal, disminuyendo la presentación de irritación peritoneal secundaria al trauma, permitiendo que algunos traumas cerrados pasen desapercibidos durante el examen abdominal.
El peso del útero grávido comprime los grandes vasos sanguíneos disminuyendo el retorno venoso, por lo cual alrededor de las 20 semanas, aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas desarrollarán hipotensión supina debido a la compresión aortocava. Por tanto, la posición durante el transporte de la paciente en embarazo es fundamental para disminuir el riesgo de hipotensión.
La compresión aortocava, igualmente puede ocasionar congestión venosa en las extremidades inferiores, conduciendo a gran pérdida sanguínea a través de laceraciones a dicho nivel.
Lesiones Fetales de Trauma en Embarazo
Tipos de Trauma
Trauma Cerrado
Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo son las colisiones automovilísticas, las caídas y las lesiones por agresión, observándose que la causa más común de muerte fetal es la muerte materna, la cual es incrementada en los casos de eyección vehicular. Por esto, se recomienda el uso del cinturón de seguridad de tres puntas; una de estas debe ser ubicada sobre la pelvis materna, debajo del cuerpo y fondo uterino, y la otra entre los senos sobre el hombro, sin producir presión sobre el abdomen, combinado con el empleo de bolsas de aire (air bags), produciéndose de esta manera menor riesgo de lesión en éstas pacientes.
En las pacientes víctimas de trauma cerrado, el abrupcio de placenta es la causa más frecuente de mortalidad fetal, debido a que las fuerzas producidas por el trauma ocasionan la separación de la placenta rígida del útero elástico, presentándose en un 30% en los causas de trauma mayor y un 2 a 4% en los de trauma menor.
La ruptura uterina es una seria complicación del trauma cerrado en el embarazo. Esta ocurre más frecuentemente en las pacientes con antecedentes de cirugía uterina, asociándose a una mortalidad fetal cercana al 100%, y una mortalidad materna del 10% cuando se presentan otras lesiones.
Las lesiones esplénicas y retroperitoneales son comunes durante el trauma cerrado, debido a la vascularidad aumentada en el embarazo. Cerca del 25% de las mujeres embarazadas con trauma cerrado severo presentan lesiones hepáticas y esplénicas hemodinámicamente significativas y generalmente las lesiones intestinales son menos frecuentes.
Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en menos del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado severo. La mayoría de estos ocurren durante el embarazo tardío, asociados a fracturas pélvicas maternas.
Las caídas de altura son más comunes después de la semana 20 de gestación y se asocian a la presentación de trabajo de parto prematuro en los casos de caídas repetitivas.
Trauma Penetrante
Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el manejo de una paciente embarazada con trauma abdominal penetrante. Este generalmente es secundario a heridas por arma de fuego y arma blanca, ocasionando las primeras mayor mortalidad en este grupo de pacientes.
El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasionado por el útero aumentado de tamaño, hace que estos órganos sean mas vulnerables durante la presentación de trauma penetrante a dicho nivel, pero cuando las lesiones se presentan a nivel abdominal inferior, el útero y el feto presentan el mayor riesgo de lesión. A pesar de lo anterior las lesiones viscerales por trauma penetrante durante el embarazo, tienen una baja incidencia, aproximadamente del 19%, ocasionando una mortalidad materna del 3.9%; esto es debido al efecto protector del útero sobre los órganos abdominales.
Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de la onda expansiva y por cavitación, por lo cual la energía cinética producida es mayor que en las heridas por arma cortopunzante, considerándose estas últimas como armas de baja velocidad, ocasionando menor índice de mortalidad, según la localización de las lesiones.
Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas uterinas por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta en el 40 al 70% de los casos, generalmente como consecuencia a lesiones fetales directas ocasionadas por el proyectilo por presentación de parto prematuro.
El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trauma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario, a través de un equipo multidisciplinario de especialistas, por lo cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamental para disminuir su riesgo de muerte.
Violencia Doméstica
Los sitios comunes de abuso físico en las pacientes embarazadas son la cara, la cabeza, el tórax y el abdomen en su mayor proporción. Generalmente el abusador es una persona que la paciente conoce, como el esposo o su compañero, y la mayoría ya eran víctimas de los abusos desde antes del embarazo.
Debe tenerse en cuenta que sólo el 3% de las pacientes informarán la causa real de sus lesiones, por lo cual, hay que tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no coincidan con la cinemática del trauma relatada.
Se ha observado que el abuso doméstico está relacionado con fetos de bajo peso al nacer, con desenlace de partos pretermino y con ausencia de control prenatal.
Por lo anterior, tener un nivel de alta sospecha, será la única herramienta para identificar, intervenir y prevenir la recurrencia de violencia doméstica, sin olvidar que estos casos deben ser reportados a los servicios sociales locales.
Quemaduras
Las quemaduras severas no son tan comunes durante el embarazo y su manejo no varía con respecto al de las pacientes no embarazadas, observándose que el pronóstico materno estará relacionado directamente con el grado de severidad de la quemadura y sus complicaciones, al igual que el pronóstico fetal dependerá directamente de las lesiones maternas. Por tanto, el manejo inmediato de las complicaciones y el reemplazo de líquidos son la mejor opción para el feto.
La severidad de las quemaduras dependerá de la profundidad y del tamaño de las mismas, determinando la superficie total de quemaduras según la .regla de los nueve., para realizar de esta forma el reemplazo de líquidos según la fórmula de Parkland ( 4cc / kilo / % superficie corporal quemada para las primeras 24 horas, reemplazando la mitad en las primeras 8 horas).
La depleción de volumen intravascular y la formación de un tercer espacio puede ocasionar hipoperfusión uteroplacentaria, llevando a hipoxia fetal, ocasionando trabajo de parto prematuro o muerte materno – fetal.
La estabilización inicial de la paciente, garantizando una vía aérea permeable, proporcionando oxigenación suplementaria, evaluando la severidad de las quemaduras para realizar un apropiado reemplazo de líquidos e identificando la presencia de otras lesiones traumáticas, son las medidas fundamentales para lograr supervivencia tanto de la madre como del feto.
Excelente