Cáncer de Laringe

Por muchos años el cáncer laríngeo fue reconocido solamente en los estados clínicos muy avanzados. El diagnóstico temprano y el reconocimiento de las fases iniciales del desarrollo del carcinoma de laringe sólo fue posible con el advenimiento de la laringoscopia indirecta, la cual permitió el estudio y el diagnóstico tanto de las enfermedades infecciosas como de los tumores de la laringe.

Poco se progresó hasta principios del siglo XX, cuando se introdujo la radioterapia. Sin embargo, debido al daño a la piel y a los tejidos blandos del cuello y a la poca penetración de la irradiación con rayos X, la morbilidad fue muy elevada.

Durante la Segunda Guerra Mundial, con la introducción de la anestesia endotraqueal, el uso de los tubos de traqueostomía, antibióticos y técnicas de transfusión de sangre, se mejoraron notablemente los resultados del tratamiento.

En este mismo período, las técnicas y los equipos de radioterapia:

También mejoraron sustancialmente, gracias a la utilización de energías más altas y al desarrollo de los equipos de cobalto, generadores de Van de Graaf, aceleradores, etc. El daño a la piel se redujo notablemente y la destrucción del tejido tumoral aumentó en forma selectiva. Las nuevas técnicas de irradiación, que aún se utilizan, fueron desarrolladas inicialmente por el grupo del Hospital M.D. Anderson de Houston, Texas.

Simultáneamente, nuevas técnicas quirúrgicas, como la laringectomía parcial, fueron desarrolladas en Sur América y en los Estados Unidos. Las técnicas basadas en trabajos experimentales demostraron la existencia de los compartimentos anatómicos laríngeos, que determinan la distribución linfática del carcinoma. De esta manera, la laringectomía supraglótica permite la preservación de la voz en pacientes con tumores supraglóticos.

A partir de 1960 se inició la radioterapia preoperatoria en combinación con cirugía, y se desarrolló la radioterapia postoperatoria para carcinomas avanzados de laringe y faringe. Hoy día se está utilizando la quimioterapia en nuevos protocolos, especialmente en casos avanzados y como terapia neoadyuvante.

Con adecuada selección del tratamiento se puede obtener una alta tasa de supervivencia con preservación de la voz, un factor de gran importancia en lo relativo a calidad de la vida. A pesar de estos avances, todavía muchos pacientes llegan con tumores extensos, que requieren laringectomía total. Se han desarrollado diferentes métodos de rehabilitación en el postoperatorio, incluyendo voz erigmofónica, fístulas faringotraqueales, válvulas y amplificadores de sonido.

Incidencia y Epidemiología

El cáncer de laringe representa alrededor del 2,3% de todas las neoplasias en el hombre y del 0,4 % en la mujer, excluyendo los tumores de la piel. La localización más frecuente es a nivel glótico, seguido por el supraglótico y por el subglótico.

En la mayoría de los países su alta incidencia se correlaciona también con una elevada incidencia de cáncer de pulmón. El cáncer laríngeo es básicamente una enfermedad de personas ancianas, con una mayor incidencia entre la 6ª y la 7ª décadas de la vida. La relación entre el cáncer de laringe y el cigarrillo se conoce desde hace muchos años. Igualmente la combinación de cigarrillo y alcohol, especialmente en la región supraglótica.

Patología

Aproximadamente entre el 85% y el 90% de las neoplasias malignas de la laringe corresponden a carcinomas escamocelulares, los cuales pueden ser bien diferenciados o mal diferenciados.

Las diferentes lesiones que pueden afectar al epitelio del tracto aerodigestivo superior pueden ser benignas, premalignas o claramente neoplásicas; por eso es importante definirlas.

Leucoplasia. Significa placa blanca, termino clínico que representa una lesión blanca sobre la membrana mucosa. Su diagnostico es clínico y no puede hacerse por estudio de histopatología; es considerada una lesión premaligna.

Eritroplasia. Describe una lesión de tipo parche de color rojo sobre la membrana mucosa.

Leucoeritroplasia. Es una lesión que presenta coloración blanca y roja sobre la membrana mucosa.

Paquidermia. Término clínico para denotar grandes áreas con compromiso de leucoplasia.

Hiperplasia. Se refiere al engrosamiento del epitelio y se considera benigna; es secundaria a trauma y es reversible.

Metaplasia escamosa. Se presenta cuando hay cambio del epitelio respiratorio por epitelio escamoso estratificado, secundario a trauma o irritación crónica. No se considera lesión precursora de malignidad.

Hiperplasia seudoepiteliomatosa. Es un crecimiento exuberante e irregular del epitelio escamoso con extensión epitelial en el estroma. Estos cambios pueden simular un carcinoma escamocelular bien diferenciado.

Queratosis. Es un cambio patológico resultante de proliferación de queratina sobre el epitelio. La biopsia escisional es tratamiento suficiente para esta lesión.

Eoplasia intraepitelial laríngea. También anteriormente denominada displasia, se caracteriza por cambios celulares hacia la malignidad; se pueden considerar varios grados de la misma:

– LIN I: Cambios mínimos.
– LIN II: Cambios moderados.
– Y LIN III: Cambios severos, carcinoma in situ.

Carcinoma escamocelular invasor. Es la neoplasia maligna de la laringe más común; invade a través de la membrana basal e infiltra la lámina propia y los tejidos profundos. Existen otros tipos de neoplasias malignas de la laringe, como los carcinomas verrucosos (2%-3%) y los adenocarcinomas (3%).

Procesamiento pieza quirúrgica. Inicialmente se practica la medida de la pieza quirúrgica y se verifica si la lesión ha traspasado el cartílago y la glándula tiroides. Se procede a realizar la fijación de la pieza y a la fijación en formol. En el estudio histopatológico es importante determinar las características nucleares, conteo mitótico, invasión vascular, linfática y compromiso perineural. Igualmente se debe definir si existe compromiso de los márgenes de sección.

La diferenciación en grados se hace de acuerdo con el grado de queratinización, con la formación de perlas de queratina y de puentes intercelulares.

Factores de Riesgo

• Consumo de tabaco
• Consumo excesivo de alcohol
• Combinación del consumo de tabaco y alcohol
• Exposición a asbesto
• Exposición crónica al polvo de madera
• Y Exposición a químicos industriales (manejo del cuero, madera, pinturas, niquel, mostaza).
• Queratosis laringe
• Papiloma laríngeo (virus)
• Deficiencias en la dieta

Estadificación

Los siguientes procedimientos se utilizan para la estadificación:

TNM: T: Examen físico, laringoscopia e imágenes
N: Examen físico
M: Examen físico e imágenes

Sitio Anatómico

Supraglotis

a) Epiglotis suprahiodea
b) Repliegue ariepiglótico
c) Cartílagos aritenoides
d) Epiglotis infrahiodea
e) Banda ventricular (cuerda falsa)

Glotis

a) Cuerdas vocales
b) Comisura anterior
c) Comisura posterior

Subglotis

T-Tumor primario
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Ca in situ

Supraglotis

T1 Tumor limitado a un solo sitio de la supraglotis, con cuerdas móviles
T2 Tumor que invade la mucosa de más de un sitio de la supraglotis o la glotis o la región por fuera de la supraglotis, sin fijación de la laringe.
T3 Tumor limitado a la laringe, con fijación de las cuerdas y/o invasión de la región postcricoidea, tejido pre-epiglótico, pared medial del seno piriforme.
T4 Tumor que invade el cartílago tiroideo y/o se extiende a tejidos blandos del cuello, tiroides y/o esófago.

Nota. Algunos carcinomas supraglóticos que se extienden en sentido inferior y cruzan el ventrículo laríngeo, por la mucosa o por invasión al espacio paraglótico, son denominados transglóticos y usualmente tienen un comportamiento muy agresivo.

 

Glotis

T1con movilidad normal
t1a Tumor limitado a una cuerda
t1b Tumor que comprende ambas cuerdas

T2 El tumor se extiende a la supraglotis y/o subglotis, con o sin paresia de las cuerdas.

T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda, homolateral

T4 El tumor invade a través del cartílago tiroides y/o se extiende a otros tejidos por fuera de la laringe (por ejemplo, tráquea, tejidos blandos de cuello, tiroides y faringe).

Subglotis

T1 Tumor limitado a la subglotis
T2 El tumor se extiende a las cuerdas vocales, con movilidad conservada o ligeramente alterada
T3 Tumor limitado a la laringe, con fijación de las cuerdas
T4 Tumor que invade a través del cartílago cricoides o tiroides y/o se extiende a tejidos por fuera de la laringe (tráquea, etc.)

N Ganglios linfáticos regionales

Nx Los ganglios no pueden ser evaluados
N0 No hay compromiso ganglionar
N1 Hay compromiso metastásico y un ganglio único ipsilateral de 3 cm o menos en su diámetro mayor.
N2 Hay compromiso de un solo ganglio (ipsilateral) el cual tiene un tamaño mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su diámetro mayor, o hay múltiples ganglios ipsilaterales comprometidos, pero ninguno mayor de 6 cm, o hay ganglios bilaterales o contralaterales comprometidos, pero ninguno con un diámetro mayor de 6 cm.
N2a Metástasis a un solo ganglio linfático mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm
N2b Metástasis a varios ganglios ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm
N2c Metástasis bilaterales o contralaterales, no mayores de 6 cm
N3 Compromiso ganglionar con un diámetro mayor de 6 cm

 

M Metástasis a distancia
Mx Las metástasis no pueden ser evaluadas
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia

Diagnóstico

El síntoma más temprano de los tumores glóticos es la disfonía. Esta puede ocurrir también cuando las lesiones de la supraglotis o la subglotis invaden o se extienden a las cuerdas vocales. Cuando el tumor invade y obstruye las vías aéreas, se produce el estridor laríngeo; cuando se extiende a la faringe, el paciente se queja de ardor de garganta y de disfonía. Algunas veces, especialmente en los casos más avanzados, puede haber dolor en el oído y en todo el lado afectado.

La observación y palpación del cuello es muy importante, puesto que en algunos casos el tumor se manifiesta como una masa producida por ganglios linfáticos agrandados.

También puede observarse asimetría y anormalidades de la piel, resultantes de la expansión del tumor o por compromiso del cartílago tiroides.

La palpación del cuello puede revelar la expansión del tumor. La pérdida de la crepitación normal en la laringe puede indicar infiltración del tumor a la fascia posterior de la laringe. Siendo frecuente el compromiso ganglionar, es indispensable una cuidadosa y ordenada palpación del cuello.

La laringoscopia indirecta es esencial para determinar la extensión del tumor. Al mismo tiempo, deben explorarse cuidadosamente la orofaringe y la hipofaringe. El uso de anestesia local facilita la observación.

La laringoscopia directa bajo anestesia es necesaria en los casos en que no es posible realizar nasofibroscopia.

Exámenes Radiológicos

Todos los pacientes deben tener una radiografía de tórax para excluir metástasis o la presencia de un segundo primario, lo cual ocurre en el 5%-10% de los casos. También es necesaria una TAC de laringe y, en casos seleccionados, se debe solicitar resonancia magnética nuclear para determinar invasión del espacio pre-epiglótico.

La nasofibrolaringoscopia (de preferencia registrada en videocinta) ofrece la posibilidad de visualizar las estructuras laríngeas, con lo que se puede clasificar más precisamente el paciente y es posible tomar biopsias a través del fibroscopio para evitar la laringoscopia directa.

Exámenes de laboratorio

Los pacientes son evaluados con hemograma, pruebas de coagulación, uroanálisis, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina sérica, glicemia, proteinemia.

Valoración nutricional

En aquellos pacientes en que se sospecha o se encuentran parámetros bioquímicos de desnutrición, se realiza valoración nutricional según el protocolo del grupo de soporte nutricional.

Tratamiento

Antes de decidir el tratamiento, y con base en un diagnóstico definitivo de cáncer laríngeo, el paciente debe ser presentado a la junta interdisciplinaria, donde se define la conducta, según la localización anatómica, clasificación clínica y estado general. Se requiere previo consentimiento escrito del paciente y la familia.

Supraglotis

Estado I

T1 N0 M0: Estos pacientes pueden ser tratados primariamente con radioterapia o cirugía conservadora dependiendo de la experiencia del grupo. Se ha demostrado iguales supervivencias y recurrencia con ambos métodos.

Estado II

T2 N0 M0: El tratamiento de primera instancia debe ser con cirugía conservadora, la cual está sujeta a la experiencia del grupo quirúrgico. Como tratamiento alternativo está la radioterapia, cubriendo los sitios de drenaje linfático. La cirugía de rescate, en los casos en que se escoge la radioterapia como tratamiento inicial, será discutida en junta multidisciplinaria, siendo posible que se practique cirugía conservadora. Sin embargo, la mayoría de los casos termina con laringectomía total, debido a la dificultad en el diagnóstico precoz de la persistencia o recurrencia, por el marcado edema que se presenta después de la radioterapia externa.

Estado III

T3 N0 M0: Los casos que no presenten compromiso ganglionar deben ser llevados a cirugía radical: laringectomía total acompañada de disección radical modificada electiva del cuello, homolateral a la lesión. Dicha disección debe incluir los grupos I a VI, preservando el músculo esternocleidomastoideo, nervio accesorio del espinal y vena yugular. Casos muy seleccionados son candidatos para cirugía conservadora (laringectomía casi total).

T1-3 N1 M0: Manejo del tumor primario de acuerdo a lo enunciado anteriormente. En los casos en que se presente compromiso de los ganglios del cuello, es necesario realizar disección radical ipsilateral del cuello y disección radical modificada del lado contralateral.

Estado IV

T4 N0 M0: La cirugía de elección es la laringectomía total, más disección modificada bilateral de cuello.

T1-4 N1-3 M0: Manejo del tumor primario de acuerdo a lo enunciado. En estos casos se debe practicar cirugía radical con disección radical modificada del cuello, bilateral.

Glotis

Estado I

T1 N0 M0: El tratamiento en primera instancia es la radioterapia, pero existe la alternativa de cirugía conservadora. En el paciente que presente recaída o persistencia tumoral, se recomienda cirugía de rescate que podría ser conservadora. La decisión debe ser tomada en junta multidisciplinaria.

Estado II

T2 N0 M0: En los casos T2 la primera línea de tratamiento es la cirugía conservadora; la radioterapia es la segunda elección, sobre todo en los pacientes con contraindicación médica para la cirugía.

Estado III

T3 N0 M0: Los pacientes con lesiones que comprometen la motilidad del pliegue vocal pueden ser candidatos a resección quirúrgica conservadora, pero muy seleccionados. Lo usual es tratamiento con cirugía radical acompañada de disección modificada de cuello ipsilateral.

T1-3 NI M0: El tratamiento quirúrgico depende del tamaño del tumor. El manejo del cuello con ganglios positivos es con disección radical de cuello, incluyendo los niveles I al V. El grupo ganglionar VI se extirpa junto con la laringe.

Estado IV

T4 N0 M0: Laringectomía total, acompañada de disección radical modificada ipsilateral de cuello y disección selectiva contralateral.

T1-4 N1-3 M0: La extensión de la cirugía depende del T, pero en los casos en que se presente compromiso ganglionar, debe ser practicada la disección radical del cuello del lado comprometido y disección selectiva contralateral.

T1-4 N1-3 M1: El manejo es paliativo y se recomienda discutirlo en conjunto con el cirujano de tórax, para realizar metastasectomia en lesión única con primario resecado o resecable. En caso contrario, el manejo es con radioterapia, de tipo paliativo.

Los pacientes operados que continúen con disfonía después de radioterapia, requieren biopsia. Si es positiva, se puede intentar cirugía de rescate y si es negativa son remitidos a foniatría para manejo de voz y deglución.

La decisión definitiva de la modalidad terapéutica se toma en junta multidisciplinaria.

Subglotis

Estado I

T1 N0 M0: El tratamiento de elección es la radioterapia. En la cirugía de rescate, se debe practicar laringectomía total. Estado II

T2 N0 M0: Radioterapia inicialmente, dejándo la cirugía radical como rescate. Es muy poco frecuente que se presenten tumores de esta área con diagnostico precoz, por lo cual es mandatoria la cirugía radical en casi todos los casos.

Estado III

T3 N0 M0: El tratamiento es quirúrgico, con cirugía radical, laringectomía total más disección radical modificada de cuello ipsilateral. T1-3 NI M0: Laringectomía total acompañada de disección radical de cuello del lado de la lesión.

Estado IV

T4 N0 M0: Laringectomía total más disección modificada ipsilateral de cuello. En estos casos se considera necesario complementar la cirugía con radioterapia.

Aunque no se practica en el Instituto Nacional de Cancerología, en algunos centros el uso de quimioterapia en laringe es de tipo neoadyuvante y se realiza bajo protocolo de investigación, La radioterapia se emplea en los pacientes considerados como inoperables. La decisión de cirugía conservadora o radioterapia se toma en la junta multidisciplinaria.

Tipos de Cirugía

Laringectomía supraglótica

Comprende la resección del pliegue aritenoepiglótico, epiglotis, ventrículo laríngeo, mitad superior del cartílago tiroides, membrana tirohiodea, cuerpo del hueso hioides y espacio pre-epiglótico. En ciertos casos se puede resecar el aritenoides homolateral (laringectomia supraglótica extendida).

Laringectomía supracricoidea con cricohioidoepigloticopexia

Este tipo de resección incluye músculos pretiroideos, articulación cricoidea, istmo tiroideo, espacio pre-epiglótico, base de la epiglotis, pliegue aritenoepiglótico homolateral y cartílago tiroides. Se puede resecar un aritenoides, si se considera necesario.

Laringectomía supracricoidea con cricohiodopexia (CHEP)

Es una resección segmentaria de la laringe desde el cartílago cricoides hasta el hueso hioides.

Laringectomías verticales

a) Laringofisura vía tirotomía (cordectomía)

Resección del pliegue vocal por compromiso de un T1 en la parte membranosa, que no comprometa comisuras y sin extensión al proceso vocal de cartílago aritenoides. Este procedimiento ha entrado en desuso, por las tasas altas de curación con radioterapia que son cercanas al 85%.

Si se requiere resección del aritenoides homolateral, se realiza una laringectomía frontolateral extendida.

b) Laringectomía frontal anterior

Incluye la porción membranosa de ambas cuerdas vocales, con los tejidos subyacentes y los segmentos del cartílago tiroides, desde el tercio anterior del lado contralateral al tumor, hasta la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del lado homolateral.

c) Laringectomía frontolateral

Comprende la resección de una banda vertical mediana del cartílago tiroides, incluyendo el ángulo diedro interno, comisura anterior, tercio anterior del pliegue vocal contralateral y pliegue vocal completo del lado de la lesión, respetando el aritenoides y el ventrículo.

d) Hemilaringectomía

Requiere la resección de los dos tercios anteriores del cartílago tiroides homolateral, cuerda vocal homolateral, ventrículo de Morgagni homolateral y cartílago aritenoides homolateral, mucosa del pliegue aritenoepiglótico hasta el borde superior del cartílago cricoides y los músculos subyacentes desde la línea media posterior hasta unos milímetros mas allá de la línea media anterior.

Los anteriores procedimientos requieren traqueostomía transitoria y nutrición enteral.

Laringectomía casi total

Incluye la resección de la línea media posterior, cartílago cricoides ipsilateral al tumor, lóbulo tiroideo homolateral, porciones de anillos traqueales si es necesario; todo el espacio pre-epiglótico, la epiglotis, el hueso hioides y la vallécula pueden ser parte de la resección quirúrgica.

Estos procedimientos conservadores deben realizarse con cortes histológicos por congelación.

Laringectomía total

Resección del hueso hioides, epiglotis, cartílago tiroides, cartílago cricoides, con sus respectivas membranas, ambos aritenoides, primeros anillos traqueales, más hemitiroidectomia homolateral a la lesión.

Si hay traqueostomía previa, ésta deber ser incluida en la resección.

Disecciones de cuello

Selectiva: Incluye los niveles que epidemiológicamente se consideren los más comúnmente afectados por el carcinoma inicial. En el caso del cáncer de laringe, éstos son los niveles II, III, IV, VI (submaxilar, yugulares altos yugulares, medios, centrales hasta el mediastino superior).

Radical modificada. Resección de los niveles I, II, III, IV, V, (submentoniano, submaxilar, yugulo-digástrico o yugulares altos, yugulares medios, yugulares bajos, espinales y supraclaviculares). Se respetan el músculo esternocleidomastoideo, nervio accesorio y la vena yugular interna. Son de tres tipos:

Tipo I: Se preserva el nervio espinal
Tipo II: Se preservan el nervio espinal y la vena yugular interna
Y Tipo III: Se preservan nervio espinal, vena yugular y músculo Esternocleidomastoideo.

Radical clásica. Incluye la resección de los niveles I a V además del músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.

Radioterapia

La radioterapia como tratamiento de primera línea está indicada en las siguientes situaciones:

1. Tumor confinado a la glotis (T1), sin compromiso ganglionar.
2. Tumores supraglóticos (T1), sin compromiso ganglionar.
3. Tumores de la subglotis (T1), sin compromiso ganglionar.
4. Cuando la cirugía está contraindicada por problemas médicos o porque el paciente la rehusa.
5. Como tratamiento paliativo

Técnicas de tratamiento

El uso del megavoltaje ha mejorado notablemente la supervivencia. Los beneficios reales incluyen la protección de la piel, la disminución de “la penumbra”, mejor colimación y falta de absorción preferencial de la irradiación por el cartílago. También ha mejorado la homogeneidad de la distribución de la dosis en el volumen tratado.

1- Inmovilización

El paciente debe estar en posición supina, con el cuello extendido y colocado en esta posición en un aditamento especial. La buena posición del cuello es crucial durante el tratamiento y por ello debe utilizarse un inmovilizador especialmente diseñado para este efecto.

2- Campos de irradiación

La dirección del haz es muy importante. Debe tener una angulación de cerca de 90º con el fin de lograr una dosis homogénea en el volumen tratado. En caso de tumores glóticos (T1), los dos campos anteriores oblicuos deben utilizarse con filtros de cuña incorporados. El campo debe incluir la comisura anterior.

Cuando se requiera tratamiento para tumores glóticos T2 y T3, e igualmente para tumores subglóticos, y supraglóticos, ambos lados del cuello deben irradiarse, de manera que se incluya el drenaje linfático. Esto se obtiene mediante el uso de dos campos paralelos opuestos, utilizando compensadores o filtros apropiados, a fin de corregir la superficie irregular del área tratada.

Para determinar el tamaño del campo es importante la localización adecuada de la lesión y las radiografías localizadoras son indispensables.

Indicaciones para Radioterapia Postoperatoria

– Márgenes quirúrgicos positivos o cercanos al borde de resección
– Lesión primaria con extensión a tejidos blandos del cuello
– Invasión del cartílago tiroideo
– Invasión perineural
– Más de un ganglio comprometido por tumor o extensión extracapsular
– Extensión subglótica mayor de 1 cm
– Margen traqueal positivo

Técnicas de Radioterapia

Energía

Se utilizan energías de Co60 y acelerador lineal de 4 y 6 MeV.

Volumen blanco
Volumen blanco inicial

•  T1 N0: Laringe, ganglios linfáticos subdigástricos, yugulares medios
• T2-3 N0: Laringe ganglios linfáticos subdigástricos, yugulares medios e inferiores
• T3-4: Con ganglios linfáticos positivos (tumores avanzados), laringe y todos los ganglios linfáticos cervicales.
• Dosis adicional al tumor primario y a los ganglios linfáticos comprometidos.

Diseño de campos

• Primero, Posición supina e inmovilización del paciente
• Segundo, Campos paralelos opuestos para la lesión primaria y ganglios linfáticos del cuello superior.
• Tercero, Límite superior: 2 cm por encima del ángulo de la mandíbula sí el cuello es N0, y 1 cm por encima de la mastoides si el cuello es positivo.
• Cuarto, Límite inferior: borde inferior de C5, o cartílago cricoides o 2 cm por debajo de la extensión del tumor.
• Quinto, Límite anterior: desbordando piel.
• Sexto, Límite posterior: detrás del proceso espinoso.

Se usa campo anterior para tratar la región inferior del cuello.

Dosis adicional: campos paralelos reducidos, a la lesión primaria y ganglios linfáticos comprometidos, con exclusión de la medula espinal.

Se usan electrones para los ganglios linfáticos cervicales posteriores que estén sobre la medula espinal.

Volumen blanco

•  Volumen blanco inicial: lecho quirúrgico, ganglios linfáticos cervicales, traqueostoma.
• Dosis adicional: áreas de enfermedad conocidas
• Diseño de campos: es igual que en los tumores supraglóticos T4, cubriendo adecuadamente el lecho quirúrgico y traqueostoma

Dosis

66-70 Gy al tumor primario y ganglios linfáticos comprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana.

45 a 50 Gy a áreas con riesgo enfermedad microscópica, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana.

Dosis preoperatoria: 50 a 54 Gy en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana.

Dosis postoperatoria: 60 Gy cuando hay márgenes negativos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 64 a 66 Gy cuando hay márgenes microscópicamente comprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 70 Gy para márgenes macroscópicamente comprometidos, en fraccionamientos, de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana.

Técnicas de Radioterapia

Energías

Cobalto 60, acelerador lineal de 4 a 6 MeV

Volumen blanco

Tumores T1, T2
El tamaño del campo varía de acuerdo con la extensión anatómica del tumor.

Diseño de campos

• Primero, El tamaño del campo varía entre 4 x 4 cm hasta 7 x 7 cm
• Segundo, Límite superior: el borde superior cartílago tiroides
• Tercero, Límite inferior: el borde inferior del cartílago cricoides
• Cuarto, Límite anterior: desbordando piel
• Quinto, Límite posterior: margen anterior de los cuerpos vertebrales
• Sexto, Posición supina · Campos paralelos opuestos, hasta 50 Gy
• Séptimo, Dosis adicional: si no hay compromiso del tercio posterior de las cuerdas vocales, se reduce el margen posterior 1 cm después de los 50 Gy

Dosis

Para tratamiento radical con intención curativa:

T1 Dosis de 64 a 66 Gy, en fraccionamientos de 1,8-2 Gy/día, cinco veces a la semana
T2 Dosis de 68 a 70 Gy, en fraccionamientos de 1,8-2 Gy/día, cinco veces a la semana

Volumen blanco

Tumores T3, T4 los campos, consideraciones técnicas, dosis y fraccionamiento son iguales que para los tumores supraglóticos avanzados.

Dosis

Para tratamiento radical con intención curativa: 70-72 Gy, en fraccionamientos de 1,8- 2 Gy/ día, cinco veces a la semana.

45 a 50 Gy a áreas con riesgo de enfermedad microscópica, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana.

Dosis postoperatoria: 60 Gy cuando hay márgenes negativos, en fraccionamientos de 1,8-Gy/día, cinco veces a la semana; 64 a 66 Gy cuando hay márgenes microscópicamente comprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 70 Gy para márgenes macroscópicamente comprometidos, en fraccionamiento de 1,8 Gy/dìa, cinco veces a la semana.

En pacientes que rechacen la cirugía o tengan contraindicación a ésta, una opción terapéutica es la radioterapia externa a dosis curativas. Las dosis, así como la técnica de tratamiento y el fraccionamiento, son iguales que para el tumor supraglótico.

Para tratamiento radical con intención curativa 70-72 Gy en fraccionamientos de 1,8-2 Gy/día, cinco veces a la semana; 45 a 50 Gy a áreas con riesgo de enfermedad macroscópica en fraccionamiento de 1,8 Gy/ día, cinco veces a la semana.

Dosis postoperatoria: 60 Gy cuando hay márgenes negativos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 64 a 66 Gy cuando hay márgenes microscópicamente comprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 70 Gy para márgenes macroscópicamente comprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana.

Seguimiento

El seguimiento debe hacerse preferiblemente por cirujanos y radioterapeutas en una clínica conjunta. Esto es muy importante, con el fin de detectar recurrencias tempranas o tumor residual, puesto que en caso de recurrencia o persistencia tumoral la cirugía puede salvar la vida del paciente.

a) Durante los dos primeros años, los pacientes deben ser vistos cada tres meses para examen físico y laringoscopia indirecta. Además, nasofibroscopia cada 6 meses y radiografía de tórax anual.
b) Del año 2 al año 5, los controles son cada 6 meses, con nasofibroscopia.
c) Del año 5 en adelante, los controles son anuales.

La inspección cuidadosa del cuello es fundamental. En caso de la aparición de un ganglio, éste debe estudiarse cuidadosamente, para diferenciar si es inflamatorio o tumoral. Si persiste a pesar de tratamiento médico, debe pensarse en un ganglio metastásico y proceder al diagnóstico mediante aspiración con aguja fina y cirugía radical.

Si durante el examen de control se sospecha recidiva, se realiza nasofibroscopia y biopsia y/o laringoscopia directa con biopsia y TAC de laringe, con el fin de confirmar la lesión y su resecabilidad. La TAC de tórax se solicita si las radiografías de tórax hacen sospechar metástasis a distancia

Lecturas Recomendadas

• 1.ARRIAGADA R, ESCHWEGE F, CACHIN Y, RICHARD JM. The value of combining radiotherapy with surgery in the treatment of hypopharyngeal and laryngeal cancers. Cancer 51:1819, 1983.
• 2. BREAU RL, SUEN JY. Management of the N(0) neck. Otolaryngol Clin North Am 31:657, 1998.
• 3. CAREW JF, SHAH JP. Advances in multimodality therapy for laryngeal cancer. Cancer J Clin 48:211, 1998.
• 4. DINARDO L, KAYLIE DM, ISAACSON J. Current treatment practices for early laryngeal carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 120: 30, 1999.
• 5. FERLITO A, SILVER CE. Neck disecction. En: Surgery for cáncer of the larynx and related structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia, 1996.
• 6. FERLITO A, SILVER CE. Squamous cell carcinoma and its precursors. In: Surgery for Cáncer of the larynx and related structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia. 1996.
• 7. FERLITO A. Unusual malignant neoplasms. In: Surgery for Cáncer of the larynx and related structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia. 1996.
• 8. GALLO O, BODDI V, BOTTAI GV, ET AL. Treatment of clinically negative neck in laryngeal cancer patients. Head & Neck 18:566, 1996.
• 9. GAY J. Standardization of neck dissection nomenclature. Head and neck Surg. November:75, 1987.
• 10. GEHANNO P, BARRY B, GUEDON C, DEPONT J. Lateral supragottic pharyngolaryngectomy with arytenoidectomy. Head & Neck 18:494, 1996.
• 11. HALL SF, GROOME PA, ROTHWELL D, DIXON PE. Using TNM staging to predict survival in patients with squamuos cell carcinoma of head and neck. Head Neck 21:30, 1999.
• 12. HARRISON DFN, THAOWLEY SE. Surgical Therapy of the larynx. In: Comprehensive management of head and neck tumors. Thawley SE, Panje WR (eds) W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1987

Referencias

• 13. HICKS WL, KOLLMORGEN DR, KURIAKOSE M, ET AL. Patterns of nodal metastases and surgical treatment of the neck in supraglottic laryngeal carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 121:57, 1999.
• 14. HO CM, LAM KH, WEI WI, ET AL. Recurrence of laryngeal or hypopharyngeal primary tumor after radical neck dissetion for postradiotherapy neck nodal metastases. Head and Neck 16:555, 1994.
• 15. HOFFMAN HT, MCCULLOCH T, GUSTIN D, KARNELL H. Organ preservation therapy for advanced-stage laryngeal carcinoma. Otol Clin North Am 30:113, 1997.
• 16. HOLT GR. Surgical therapy of oral cavity tumors. En: Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. SE Thawley, Panje WR (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1987.
• 17. HOUCK JR, MEDINA JE. Management of cervical lymph nodes in squamous carcinomas of head and neck. Sem Surg Oncol 1:228, 1995.
• 18. JESSE RH, BALLANTYNE AJ, LARSON D. Radical or modified neck dissection: A therapeutic dilemma. Am J Surg 136:516,1978.
• 19. KLIGERMAN J, OLIVATTO LO, LIMA RA, ET AL. Elective neck dissetion in the treatment of T3/T4 N0 squamous cell carcinoma of the larynx. Am J Surg 170:436,1995.
• 20. LEFEBVRE J-L. Larynx preservation: The discussion is not closed. Otolaryngol Head Neck Surgery 118:389, 1998.
• 21. MEDINI E, MEDINI I, LEE CK, ET AL. Curative radiotherapy for stage II-III squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Am J Clin Oncol 21:302, 1998.
• 22. MILLION RR, CASSISI NJ, MANCUSO AA. Larynx. In: Management of head and neck cancer – A multidisciplinary approach. Million RR, Cassisi NJ (eds). J:B: Lippincott Company. Philadelphia, 1994
• 23. NOMENCLATURE. Head & Neck Surg Nov-Dec: 75, 1987.
• 24. PILLSBURY HC III, CLARK M. A rationale for therapy of the N0 neck. Laryngoscope 107:1294, 1997.

Bibliografías

• 25. PINSOLLE J, PINSOLLE V, MAJOUFRE C, ET AL. Prognostic value of histologic findings in neck dissections for squamous cel carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123:145, 1997.
• 26. POSSO H, PARDO C. Registro Institucional de Cáncer 1998. Instituto Nacional de Cancerología, ESE. Ministerio de Salud, Colombia. 1999.
• 27. ROBBINS KT. Classification of neck dissection. Otol Clin North Am 31:639, 1998
• 28. SILVER CE, FERLITO A. Total laryngectomy. In: Surgery for Cáncer of the larynx and related structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia. 1996.
• 29. SILVER CE, Historical aspect. In: Surgery for cáncer of the larynx and related structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company Philadelphia, 1996.
• 30. SILVER CE. Conservation surgery for supraglottic cancer. In Surgery for cáncer of the larynx and related structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia, 1996.
• 31. SILVER CE. Conservation surgery for glottic cancer. En: Surgery for cancer of the larynx and related structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia,1996.
• 32. SPAULDING MB, FISHER SG, WOLF GT, AND THE DEPT. OF VETERANS AFFAIRS COOPERATIVE LARYNGEAL CANCER STUDY GROUP. Tumor response, toxicity and survival after neoadjuvant-organ preserving chemotherapy for advanced larygeal carcinoma. J Clin Oncol 12:1592, 1994.
• 33. TEMPLER J. Clinical evaluation of the larynx in: Comprehensive management of head and neck tumors. Thawley SE, Panje WR (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1987.

Fuentes

• 34. VAN NOSTRAND PAW. Pathology of laryngeal tumors. in: Comprehensive management of head and neck tumors. Thawley SE, Panje WR (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1987.
• 35. WANG CC. Radiation Therapy of larygeal tumors. In: Comprehensive management of head and neck tumors. Thawley SE, Panje WR (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1987.
• 36.YUEN APW, WEI WI, HO WK, HUI Y. Risk factors of tracheostomal recurrence after laryngectomy for laryngeal carcinoma. Am J Surg 172: 263, 1996.