Cáncer Broncogénico de Célula Pequeña

El grupo de estudio del cáncer pulmonar de la Administración de Veteranos de los Estados Unidos (Mountain 1997), desarrolló un sistema simple de dos estados. Este clasifica los pacientes con enfermedad limitada, cuando el tumor está confinado a un hemitórax y sus ganglios regionales, incluyendo los mediastinales ipsilaterales, supraclaviculares ipsilaterales y ganglios contralaterales.

En esencia el cáncer broncogénico puede definirse simplemente como un tumor localizado que puede fácilmente ser comprendido dentro de un campo aceptable de radioterapia, y son aceptados aun con presencia de derrame pleural ipsilateral, compromiso del nervio laringeo recurrente izquierdo o síndrome de vena cava superior.

Se clasifica como enfermedad extendida la presencia de derrame pericárdico y el compromiso parenquimatoso pulmonar bilateral, así como la evidencia de enfermedad fuera del tórax.

Tratamiento para el Cáncer Broncogénico

Tratamiento quirúrgico

El único tratamiento capaz de curar el carcinoma broncogénico de células no pequeñas es la resección quirúrgica completa. Desafortunadamente, sólo una pequeña proporción, menos del 10% de los casos, es operable y resecable, puesto que generalmente el diagnóstico se establece cuando el tumor ya se encuentra en estado avanzado.

El tratamiento se planea según la estadificación, tomando decisiones por consenso de neumología, oncología clínica, cirugía de tórax, radioterapia y el especialista en cuidados paliativos. Se deben tener en cuenta los criterios de operabilidad y la calificación de las contraindicaciones absolutas o relativas, las cuales dependen de las condiciones generales del paciente, de la experiencia del cirujano y de la capacidad técnica del centro hospitalario. Algunas contraindicaciones relativas en un hospital altamente sofisticado, se convierten en absolutas en un hospital de menor capacidad técnica.

El muy sombrío pronóstico del carcinoma anaplásico de células en avena hizo que muchos consideraran inútil la resección quirúrgica, a menos que fuera un tumor incipiente y muy localizado. Igualmente, ciertos tumores con manifestaciones muy graves que en primera instancia los calificarían como inoperables, pueden ser candidatos a resección después de radioterapia y/o quimioterapia de inducción. Tal es el caso de los tumores de Pancoast del surco superior.

Se ha logrado mejorar la supervivencia mediante irradiación seguida tres semanas más tarde de resección en bloque de las costillas superiores, partes de las vértebras, las raíces nerviosas intercostales, la porción inferior del plejo braquial y la cadena simpática dorsal, en conjunto con el lóbulo superior y una disección ganglionar radical hiliar y mediastinal, procedimiento que deja secuelas neurológicas.

El procedimiento quirúrgico consiste:

En la resección de la porción afectada del pulmón mediante lobectomía o bilobectomía, junto con márgenes adecuados de pulmón y de bronquio normales, en continuidad con los ganglios linfáticos, reservando la neumonectomía para las lesiones más extensas. La segmentectomía y las resecciones en cuña no son procedimientos aconsejados, por la alta tasa de recaída local (25-30%) y sólo pueden ser recomendadas en pacientes con tumores periféricos y reserva funcional pulmonar limitada.

En general, los factores determinantes del pronóstico son la extensión de la lesión y la estadificación TNM. También el tipo histológico juega papel importante en cuanto a supervivencia, y en general los carcinomas epidermoides exhiben supervivencias globales del orden de 35% a 5 años, contra <10% para los adenocarcinomas, y todavía menos para los carcinomas indiferenciados de células gigantes. En los carcinomas de células pequeñas el pronóstico es muy malo, aun en estados tempranos.

En el caso de los tumores de Pancoast sin invasión ganglionar del mediastino, con la resección en bloque del tumor y de áreas localizadas de invasión en la pared torácica se logran supervivencias a 5 años hasta del 30%, y una satisfactoria paliación del dolor.

La lobectomía con resección bronquial (broncoplastia) en manguito constituye una alternativa real a la neumonectomía en el caso de tumores centrales. La broncoplastia es una modalidad terapéutica establecida para pacientes debidamente seleccionados.

Plan de Tratamiento según Estadificación del Cáncer Broncogénico
Estado IA – IB – IIA – IIB

Estado IA

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con linfadenectomía mediastinal y periesofágica, del ligamento pulmonar inferior y de la ventana aortopulmonar en el lado izquierdo. En los pacientes con restricción pulmonar severa que no puedan tolerar una lobectomía, se practica resección segmentaria o una resección en cuña, amplia.

En los pacientes con tumores completamente estirpados no está indicada la radioterapia postoperatoria y tampoco ofrece beneficio la quimioterapia adyuvante. Los estados I y II que no sean candidatos a cirugía, la radioterapia puede ser considerada como el tratamiento opcional más adecuado.

Estado IIIA

En los pacientes con tumores clasificados como T3, con mediastinoscopia negativa, se recomienda la resección quirúrgica completa de primera intención. La cirugía también es el tratamiento definitivo si el estudio patológico del espécimen resecado demuestra compromiso tumoral de los ganglios N1. Si por el contrario, se encuentra compromiso de los ganglios N2, se indican radioterapia postoperatoria y quimioterapia adyuvante o postoperatoria a fin de disminuir la posibilidad de recurrencia local y sistémica.

En este grupo se incluyen también los pacientes con N2, cuyo tratamiento se presta a controversia porque no se consideran quirúrgicos en primera instancia. En la actualidad se ha identificado un grupo de estos enfermos que pueden ser considerados para resección, luego de haber recibido quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante o de inducción) y habiendo obtenido una respuesta parcial (>50%), se continúa con la resección quirúrgica y la disección mediastinal, seguida de quimioterapia y radioterapia adyuvantes. Cuando las malas condiciones del paciente impidan realizar la operación, están indicadas la radioterapia y la quimioterapia como tratamiento paliativo.

Un tipo particular de cáncer pulmonar es el tumor del surco pulmonar superior o tumor de Pancoast, para el cual está indicado un tratamiento combinado: radioterapia preoperatoria con resección en bloque, método que ha logrado supervivencias a 5 años de cerca del 30%, con buen control de los síntomas, siempre y cuando no exista compromiso de los ganglios del mediastino, caso en el cual la supervivencia global no es mayor de 1 año.

Tumores próximos a la carina. Algunos de estos tumores y otros que comprometen el orificio lobar llevan a que la lobectomía estándar deje márgenes positivas del tumor y tienen como alternativa a la neumonectomía, la realización de broncoplastia o resección en manguito, preservando tejido pulmonar funcionante sin comprometer la resecabilidad.

Estado IIIB

En casos especiales de T4 y con un buen estado funcional cardio-pulmonar, algunos cirujanos realizan la neumonectomía intrapericárdica con resección de pericardio y aun de segmentos de la aurícula izquierda comprometida o traqueobroncoplastia en caso de compromiso de la carina o de porciones de la vena cava superior, con buenos resultados.

Para los pacientes no candidatos a cirugía, se utiliza la quimioterapia y la radioterapia en combinación. Antes de 1990 la radioterapia fue la modalidad terapéutica principal en estos pacientes, pero posteriormente se ha demostrado la superioridad de la combinación de quimioterapia y radioterapia con drogas más activas y menos tóxicas.

El derrame pleural maligno, por invasión tumoral de la pleura, se presenta hasta en 50% de los enfermos con carcinoma broncogénico. El manejo incluye drenaje del líquido y pleurodesis, una vez lograda la expansión pulmonar completa. La sustancia esclerosante más efectiva es el talco libre de asbesto y de fibra, en dosis de 2 gramos; en casos especiales de derrrame recidivante se realiza decorticación pleural.

Estado IV

Es el estado de enfermedad diseminada y el tratamiento es paliativo, pero no se limita al manejo del dolor y de los síntomas que producen las metástasis a distancia; pueden considerarse esquemas de quimioterapia con nuevos agentes que han mostrado beneficio en cuanto a supervivencia, calidad de vida y costo-efectividad, cuando se comparan con el tratamiento de apoyo óptimo.

(Lea También: Cáncer de Laringe)

Radioterapia

La radioterapia se aplica preoperatoriamente, asociada con quimioterapia, a pacientes con carcinoma pulmonar de células no pequeñas, inicialmente no resecable y localmente avanzado.

También se utiliza en forma postoperatoria cuando existen márgenes quirúrgicos positivos, compromiso de ganglios hiliares o mediastinales o invasión a la pared, para reducir la tasa de recurrencia local.

La dosis postoperatoria es de 50 a 60 Gy en dosis de 1,8 a 2 Gy por día. Cuando hay márgenes positivos, la dosis requerida es de 66 a 70 Gy. La radioterapia radical está indicada como alternativa única de tratamiento cuando existe contraindicación para cirugía y quimioterapia, en el mismo fraccionamiento de dosis, hasta completar 70 Gy.

La braquiterapia endobronquial se puede utilizar con intención curativa en tumores con carcinoma in situ endobronquial o paliativa en tumores con compromiso endoluminal que produzcan síntomas como disnea, tos, hemoptisis, atelectasia y neumonía obstructiva. Puede utilzarse sola o como refuerzo de la radioterapia externa. También es útil en el tratamiento de las recidivas tumorales y de segundos tumores primarios pulmonares y metastásicos con localización endobronquial.

La radioterapia es útil en el tratamiento de metástasis óseas y del SNC. La técnica de la radioterapia debe contar siempre con la disponibilidad de equipos para simulación de tratamientos, dirigidos por un radioterapéuta oncólogo, con la ayuda de un físico médico.

Quimioterapia

La quimioterapia para el Estado IIIB utiliza las mismas combinaciones que en el Estado IV, con lo cual se logra 40% de respuestas y una supervivencia media de 8 a 10 meses. Apenas 20% de los pacientes viven 2 años y sólo el 3% viven 5 años. En protocolos de estudio se puede utilizar el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia.

• Estado I Cirugía
• Estado II Cirugía
  Radioterapia en casos de alto riesgo, por problemas médicos.
• Estado IIIA Quimioterapia neoadyuvante con Ifosfamida 1.6 mg/m2/ día x 3 días, más Vinorelbina 30 mg/m2, día x 2 días, por 3 ciclos, seguida de cirugía y/o radioterapia.
• Estado IIIB Quimioterapia, radioterapia, cirugía según respuesta.
  Cisplatino 80 mg/m2 día 1
  Vinorelbina 30 mg/m2, día 1, por 3 ciclos
• Estado IV: Sin compromiso de SNC
  Cisplatino 100 mg/m2/día, día 1
  Etopósido 80 mg/m2/día, x 3 días, por 6 ciclos
  Con compromiso de SNC: Radioterapia
  Tratamiento sintomático

Protocolos a evaluar

1. Carboplatino, AUC 7,5 día 1
Paclitaxel 135 mg/m2

2. Gemcitabina 1000 mg/m2, días 1,8 y 15
Cisplatino 75 mg/m2, día 2

Cáncer de Pulmón de Célula Pequeña

Quimioterapia

Etopósido 120 mg/m2 x 3
Carboplatino 300 mg/m2, día 1

En personas seniles o médicamente comprometidas por enfermedad extensa, con compromiso importante de su escala funcional (IK<70%):

Etopósido oral 50 mg/m2 x 21 días, reiniciando después de una semana de descanso.

Radioterapia en enfermedad localizada, profilaxis del sistema nervioso central y para metástasis óseas y cerebrales.

Seguimiento

La resección quirúrgica es el tratamiento para el cáncer pulmonar de célula no pequeña, enfermedad localizada. Sin embargo, después de una aparente resección completa, los tumores recurren en una tasa estimada de 20% a 30% para el estado I, 50% para el estado II y 70% para el estado III a cinco años. Las recurrencias pueden ser locales, regionales o a distancia. Una vez el cáncer recurre, el pronóstico es pobre, con una tasa de supervivencia de dos años de 37%, 20% y 14% para los estados I, II, III respectivamente. El cáncer broncogénico de célula pequeña es generalmente incurable.

Los pacientes con recurrencia local o a distancia pueden ser tratados en algunas ocasiones con resección quirúrgica o con modalidades paliativas, como radioterapia externa o braquiterapia. Por tanto, luego de la resección quirúrgica para el cáncer pulmonar, debe continuarse una supervisión del paciente para identificar y tratar las recurrencias o una nueva enfermedad primaria tan rápido como sea posible. Se recomienda controles clínicos y con radiografía de tórax cada tres meses durante el primer año post-operatorio, cada 6 meses durante el segundo y anualmente a partir del tercer año.

Lecturas Recomendadas

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