Intoxicación por Etilenglicol

7.4  Etilenglicol y otros Alcoholes

Jorge Alonso Marín Cárdenas. Médico especialista en Toxicología Clínica Hospital Marco Fidel Suárez E.S.E, Bello-Antioquia Toxicólogo clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Docente de Farmacología Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín Docente de Farmacología y toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación Universitaria Remington, Medellín Presidente de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC.

Vania Cristina Chica Londoño. Médica Especialista en Toxicología Clínica, Universidad de Antioquia Médica del Instituto Psicoeducativo de Colombia –Ipsicol-, Medellín Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC– Miembro del comité académico de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana -ATCC-.

Fabio de Jesús Alzate García. Médico y Cirujano. Universidad de Antioquia Especialista en Toxicología Clínica. Universidad de Antioquia Toxicólogo Clínico Hospital Marco Fidel Suárez E.S.E, Bello-Antioquia Docente de Farmacología y Toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación Universitaria Remington, Medellín Toxicólogo clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Miembro de la Junta directiva de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana-ATCC

 Generalidades

 El etilenglicol es un alcohol incoloro e inodoro, con un sabor dulce, contiene dos grupos hidroxilo, su fórmula es C2 H4 (OH)2. Es sintetizado a partir del etileno, del cual se puede obtener oxido etileno que reacciona con agua para producir etilenglicol.

El etilenglicol es relativamente no volátil y completamente soluble en agua; se puede encontrar en múltiples productos caseros de limpieza como detergentes líquidos, tinta de impresoras, repelentes, anticongelantes, líquido para lavado de autos y betunes, lacas, secantes o en otros productos como líquido para revelación de fotografía, líquido para embalsamar, pesticidas, líquido de extinguidores, preservantes de madera y pinturas.

La exposición es casi siempre oral, secundaria a un intento suicida o a una ingestión accidental. El etilenglicol es tóxico tanto para humanos como para animales domésticos como perros y gatos1,2,3.

Toxicocinética 

La exposición por vía oral al etilenglicol se asocia a una absorción normalmente rápida y casi total, alcanzando su pico de concentración plasmática entre los 30 y 60 minutos posteriores al contacto.

Tiene un tiempo de vida media de 3 a 4 horas, el cual puede extenderse hasta 16 horas en caso de que se use terapia antidotal con etanol, si las concentraciones séricas de etanol se encuentran entre 100–200 mg/dl2.

Tiene volumen de distribución de 0.54 a 0.8 L/kg, similar al volumen de distribución del agua corporal total. Es filtrado a través de los glomérulos renales y reabsorbido en pequeñas cantidades. El 20% del etilenglicol puede ser eliminado vía renal de forma lenta, alrededor de entre 18 y 20 horas. El 80% restante es metabolizado principalmente en el hígado, donde se generan metabolitos altamente tóxicos.

La exposición dérmica es común pero la absorción a través de la piel intacta es rara; la exposición vía inhalatoria es baja, ya que etilenglicol es muy poco volátil2.

Mecanismo de acción 

El etilenglicol es mínimamente tóxico por sí mismo, la toxicidad está principalmente relacionada con la producción de sus metabolitos. El 80% del etilenglicol que se  absorbe es metabolizado en el hígado, mediante la enzima alcohol deshidrogenasa a glicoaldehido, y posteriormente por la enzima aldehído deshidrogenasa a ácido glioxílico, este es finalmente metabolizado por varias vías. La toxicidad es atribuible principalmente a cuatro metabolitos; glicoaldehído, ácido glicólico, ácido glioxilico y ácido oxálico.

La acumulación de grandes cantidades de ácidos y entre ellos de ácido glioxílico, lleva a la aparición de acidosis láctica y acidosis metabólica con anión gap elevado.

La producción de ácido oxálico lleva a la formación de cristales de oxalato de calcio cuando se conjuga con este ion, los cuales se precipitan en los túbulos renales, resultando en hematuria, proteinuria, cristaluria, elevación de la creatinina, hipocalcemia y falla renal4,5 (Figura Nº 9).

Manifestaciones clínicas

La acidosis metabólica, el compromiso renal y el compromiso del sistema nervioso central son las manifestaciones principales y más graves que aparecen con la intoxicación.

Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por metanol se pueden diferenciar en tres estadios dependiendo del tiempo de evolución.

En el primer estadio después de la exposición y hasta las 12 horas, aparecen signos de ebriedad, similares a la de una intoxicación etílica.

Sin embargo, dependiendo de la cantidad ingerida, pasadas cinco horas aparecen náuseas, emesis y dolor abdominal, incluso las manifestaciones neurológicas pueden ir desde nistagmus, ataxia, y agitación o estupor hasta, hiperreflexia, convulsiones, tetania, o hipotonía, hiporreflexia, cuadriplejía, déficit de pares craneales coma y muerte cerebral. En este estadio es detectable la acidosis metabólica.

Entre las 12 y las 24 horas aparece taquicardia o bradicardia, leve hipertensión o hipotensión, acidosis metabólica y falla multiorgánica con síndrome de dificultad respiratoria, falla cardiaca, ausencia de reflejos del tallo cerebral y muerte.

Finalmente, después de las 24 horas en el tercer estadio se manifiesta francamente la falla renal secundaria a necrosis tubular aguda y depósito de cristales, evidenciándose oligoanuria, hematuria, proteinuria y cristaluria.

Este compromiso renal normalmente se resuelve y sólo en pocos casos es permanente.

Como secuelas se ha descrito la aparición de neuropatías retardadas caracterizándose por déficit de pares craneales, dismetría, clonus, presencia de reflejo plantar extensor y neuropatía motora sensitiva ascendente.

También se ha descrito la aparición de desmileinización, infarto de miocardio y parálisis del nervio facial unilateral1,3,6,7,8,9.

Diagnóstico y ayudas diagnosticas 

El diagnóstico del paciente intoxicado con etilenglicol se basa en una exhaustiva entrevista al paciente o a los familiares y allegados en caso de que este no pueda responder, en las manifestaciones clínicas y como muchas veces la historia clínica no es clara, y las manifestaciones no son específicas, toman importancia los exámenes de laboratorio, en este caso primordialmente la medición de la osmolaridad, ph y gases arteriales, y de la brecha aniónica y osmolar.

Gases arteriales:

Se evidencia acidosis metabólica y también puede encontrarse disminución en la PCO2, como respuesta compensatoria a la acidosis metabólica2,11.

Osmolaridad y brecha osmolar: previo a su metabolismo el etilenglicol se comporta como una sustancia osmóticamente activa, teóricamente no debe existir diferencias entre la osmolaridad medida y la osmolaridad calculada (en la que intervienen la glucosa, la urea, el sodio y el potasio), sin embargo, en la intoxicación por etilenglicol la osmolaridad medida puede exceder el valor de la osmolaridad calculada mediante la fórmula clásica.

Un aumento de la osmolaridad y de la brecha osmolar aún en ausencia de acidosis metabólica o aumento de la brecha aniónica, debe llevar a pensar en intoxicación por etilenglicol en estadios iniciales, ya que aún no se ha metabolizado a los subsecuentes ácidos que contribuyen a la acidosis10,11.

Brecha aniónica o anión Gap:

Es considerado un factor muy importante para el diagnóstico. La acumulación de metabolitos tóxicos especialmente los ácidos, alteran tanto el pH como la brecha aniónica, con disminución del bicarbonato, generando así una grave acidosis metabólica.

En un paciente que consulta de forma temprana antes que se inicie el proceso metabólico del etilenglicol, la brecha aniónica podría presentarse sin alteración, generándose falso negativo3,11.

Uroanálisis:

La presencia de cristales de oxalato en la orina puede ayudar a soportar el diagnostico de intoxicación por etilenglicol, aunque se ha descrito la presencia de los mismos en otras enfermedades, así mismo la ausencia de estos no descarta la intoxicación2.

Detección del etilenglicol o sus metabolitos:

Tanto el etilenglicol como sus metabolitos pueden ser detectados por métodos enzimáticos o por cromatografía, sin embargo, pertenecen a laboratorios especializados y no disponibles en nuestro medio4.

Bioquímica sanguínea:

Es esperable la presencia de alteraciones electrolíticas, dentro de ellas la hipocalcemia es muy frecuente. Se debe evaluar la función renal para determinar el compromiso de este órgano blanco2,11.

Lactato:

Si bien durante el metabolismo del etilenglicol se genera NADH, cofactor que favorece el paso de piruvato a lactato, los hallazgos de hiperlactatemia en esta intoxicación no son siempre consistentes3.

Imaginología:

Se han evidenciado en imágenes de tomografía y resonancia magnética cerebral, edema cerebral difuso, hemorragia e hipodensidades de los ganglios basales, tálamo, tallo cerebral y materia gris especialmente en los lóbulos frontales; incluso con total recuperación neurológica y desaparición de los hallazgos imagenológico después del tratamiento12,13.

Diagnósticos diferenciales 

En el diagnóstico diferencial es muy importante tener en cuenta las diferentes entidades clínicas donde se presenta alteración en el estado de alerta, asociado a acidosis metabólica y elevación en la brecha aniónica.

Existe una sigla en el idioma inglés que permite englobar las principales cusas tóxicas de acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, esta es CATMUDPILES: C: cianuro, A: alcohol, T: tolueno, M: metanol, metformina, U: uremia, D: cetoacidosis diabética, P: fenformina (en inglés phenformin), I: hierro (en inglés iron), isoniazida, L: lactato, E: etilenglicol, S: salicilatos14.

Tratamiento 

ABC:

Es fundamental la evaluación de la vía aérea y el estado hemodinámico del paciente previo a los tratamientos específicos, para iniciar medidas de soporte y fluido terapia con un adecuado aporte de líquidos e incluso reanimación con estos.

Descontaminación:

No se recomienda el lavado gástrico dada la rápida absorción del toxico, ni la utilización de carbón activado1.

Antídoto: el alcohol etílico

Es usado como antídoto en la intoxicación por etilenglicol, ya que es 67 veces más afín por la enzima alcohol deshidrogenasa que el etilenglicol, impidiendo así la formación de los metabolitos tóxicos. La dosis de alcohol etílico tiene como objetivo mantener una alcoholemia de 100 a 110 mg/dl, para lo cual se utiliza una dosis de carga con 0,6 a 0,8 g/kg, y dosis de mantenimiento de 110 mg/kg/h1,3,15. Los criterios para el uso del etanol se encuentran en la tabla 1. En nuestro medio existe la posibilidad de realizar un cálculo rápido de la dosis dependiendo si se cuenta con alcohol absoluto para uso endovenoso o alcohol etílico para uso oral, y es de la siguiente manera:

1. Manejo endovenoso:
   

   Alcohol etílico al 96% o 99% (etanol absoluto), ampollas de 5, 10 ml y Frasco de 50 mililitros. Se requiere una concentración al 10% por lo cual se debe diluir un frasco de 50 ml de etanol en 450 mililitros de dextrosa en agua destilada al 5%.
   
   De forma práctica se plantea el uso del siguiente esquema terapéutico: Dosis de carga (alcohol al 10%): bolo intravenoso de 8 ml/kg, Dosis de mantenimiento: infusión de 0,8 ml/kg/h, por 24 horas de esta dilución.
   
   Se debe siempre diluir ya que no se debe administrar el etanol absoluto de forma directa por vía endovenosa porque produce flebitis severa1,15,23,24.
   
   La dosis de alcohol etílico de uso endovenoso también se puede calcular mediante la ecuación donde el volumen de alcohol es igual a la alcoholemia deseada multiplicada por el volumen de distribución del etanol, multiplicado por el peso del paciente y todo esto dividido por el porcentaje de la solución de etanol multiplicado por la gravedad especifica del etanol, lo que nos daría el volumen de etanol para el bolo inicial y a continuación teniendo en cuenta que el etanol tiene eliminación de orden cero, logrando eliminar entre 10-15 mg/dl cada hora de la alcoholemia deseada, la cual debe estar entre 100 – 150 mg/dl, se debe realizar el cálculo de la cantidad de etanol requerido cada hora para sustentar está perdida y mantener la alcoholemia en el nivel esperado1,15,23,24 (Figura Nº 10).

2. Manejo oral:
   

   Se utiliza alcohol etílico por vía oral según las presentaciones comerciales disponibles; en caso de usar alcohol etílico al 29% (“aguardiente”), se recomienda de forma práctica el uso del siguiente esquema terapéutico:
   
   Dosis carga oral: 3 ml/kg,
   
   Dosis de mantenimiento: 0,3 ml/kg/h por 24 horas;
   
   Esto se hace administrando la dosis cada hora, o continuamente mediante una sonda nasogástrica adaptada a una bomba de infusión, es de aclarar que no se realiza dilución alguna de esta presentación de etanol (aguardiente) y NO debe ser utilizado por vía endovenosa.
   
   La dosis de alcohol etílico de uso oral también se puede calcular mediante la ecuación ya descrita en el uso endovenoso, realizando los ajustes según la presentación de etanol a usar 1,15,23,24 (Figura Nº 10).

El Fomepizol:

Es un antídoto que al igual que el etanol se une a la enzima alcohol deshidrogenasa, pero con mayor afinidad, además genera menores efectos adversos e incluso puede impedir la utilización de hemodiálisis, sin embargo, es mucho más costoso y no se tiene disponibilidad en algunos países16.

El Fomepizol se encuentra en viales de 1.5 ml (1g/ml) y se administra diluido en 100 ml de Solución Salina al 0.9% (SNN 0.9%), o dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%) y se debe pasar IV lentamente, siempre en un tiempo no menor a 30 minutos 23,25.

La dosis del Fomepizol es de 15 mg/kg endovenoso en bolo, seguido por una dosis a las 12 horas de 10 mg/kg y esta dosis se continúa administrando cada 12 horas durante 4 dosis. Posteriormente si se requiere más tiempo de tratamiento se puede aumentar la dosis a 15 mg/kg cada 12 horas (por autoinducción del metabolismo) por el tiempo necesario hasta que las concentraciones de etilenglicol sean indetectables y el paciente se encuentre asintomático con un pH sanguíneo normal23, 25.

En el paciente que cumple criterios para ser llevado a diálisis, en el cual ha trascurrido más de 6 horas desde la última administración del medicamento es necesario una nueva dosis23, 25.

Corrección de la hipocalcemia:

No es mandatorio la corrección del calcio, a no ser que existan manifestaciones clínicas, debido a que esta es secundaria a la precipitación. La reposición se puede realizar utilizando gluconato de calcio 10 a 20 mL (niños 0,2- 0,3 mL/Kg) por vía endovenosa, de forma lenta, si persiste la alteración se puede utilizar una nueva dosis a los 10 minutos1,2,23.

Suplementos vitamínicos y cofactores:

El ácido glioxílico es transformado enzimáticamente a metabolitos no tóxicos en presencia de tiamina, piridoxina y magnesio, y aunque se desconoce el efecto real en el contexto de esta intoxicación debido a las grandes cantidades presentes de ácido glioxílico, estos suplementos realmente no representan riesgo agregado, por lo que es razonable su utilización. La tiamina se puede utilizar a una dosis de 100 mg (niños 50 mg) endovenoso en 5 minutos o intramuscular cada 8 horas, la Piridoxina se administran a 50 mg Intravenosos o intramuscular cada 6 horas hasta la desaparición del cuadro toxico3,23.

Eliminación extracorpórea:

El etilenglicol es un alcohol que es potencialmente eliminado mediante hemodiálisis, así como sus metabolitos tóxicos, los criterios para su utilización se encuentran en la Tabla Nº 75.

Seguimiento 

Normalmente el tiempo de eliminación del etilenglicol es alrededor de 1 a 2 días, o de 4 a 5 días en caso de utilizar el alcohol etílico como tratamiento; el paciente siempre debe ser vigilado este tiempo o más, dependiendo del estado clínico, logrando como objetivo la ausencia de signos y síntomas, así como la normalidad de los paraclínicos. Se debe tener en cuenta que pueden presentarse secuelas después del cuadro agudo como falla renal y complicaciones neurológicas dentro de las que se han descrito neuropatía sensitiva motora y déficit de pares craneales18,19.

Criterios de hospitalización en UCI 

Todo paciente con manifestaciones graves de la intoxicación deben ser tratado en unidad de cuidados intensivos; estos son pacientes con alteración de los signos vitales, alteración del estado de conciencia, falla renal, alteraciones cardiovasculares (bradicardia, hipotensión, infarto de miocardio), síndrome de dificultad respiratoria, estatus epiléptico, acidosis metabólica y alteración hidroelectrolítica graves.

(Lea También: Intoxicación por Solventes)

Criterios de remisión 

• Debido a que es primordial la toma de paraclínicos para determinar el estado ácido base e hidroelectrolítico, además de que se debe tener disponibilidad de hemodiálisis para hacer uso de esta en los casos necesarios y la posibilidad de valoración por el médico especialista en Toxicología Clínica, el paciente debe ser trasladado un nivel de atención de alta complejidad, después de iniciar las medidas disponibles en los menores niveles de complejidad, y la administración de la terapia antidotal de contar con esta. Todo paciente intoxicado por etilenglicol en el contexto de un intento de suicidio siempre deberá ser evaluado por médico especialista en Psiquiatría.

Dietilenglicol 

Este alcohol tóxico se encuentra en líquidos para frenos, productos cosméticos, lubricantes, papel, tintas, textiles, adhesivos y disolventes, es altamente tóxico, aunque se desconoce su mecanismo de acción y se ha asociado a la producción de metabolitos tóxicos, que generan acidosis metabólica y elevación de la brecha osmolar, junto con daño de órgano múltiple.

Se debe prestar soporte al paciente, y no se ha comprobado la efectividad del uso del etanol, fomepizol u otras sustancias como antídotos20.

Propilenglicol 

El propilenglicol es un alcohol utilizado crecientemente en licores a base de canela, y como diluyente de diversos medicamentos, está permitida una concentración hasta del 5% por las agencias regulatorias. Eventualmente se puede generar una intoxicación por propilenglicol, produciendo acidosis metabólica y elevación de la osmolaridad, ya que es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa a ácido láctico, de ahí que sea se utilidad la utilización del alcohol como antídoto21.

Isopropilalcohol 

Es un alcohol que hace parte de diversos diluyentes industriales, tras la ingestión genera síntomas gastrointestinales como dolor, vómito, hematemesis; las manifestaciones del sistema nervioso central pueden ir desde mareo y cefalea hasta convulsiones y alteración del estado de conciencia. También se puede presentar rabdomiólisis, mioglobinuria y falla renal. Se recomienda tratamiento de soporte, y hemodiálisis en caso de concentraciones en plasma mayores de 200 mg/dl (no disponible la medición en nuestro medio)22.

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