Antihistamínicos

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  2. Generalidades

Nayibe Cortés Rodríguez. Médica Especialista en Toxicología Clínica Especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivo Centro de Investigación, Información y Asesoría en Farmacología y Toxicología Clínica de Boyacá (CITOXBOY) Tunja, Boyacá.

Generalidades 

La histamina es una molécula producto de la descarboxilación del aminoácido histamina por la enzima L-histidin descarboxilasa. La histamina interverviene en diferentes procesos fisiológicos de ser humano.

Es considerada como modulador de la respuesta inmune humoral y celular. Los receptores de histamina contribuyen a la regulación de proliferación, diferenciación, hematopoyesis, desarrollo embrionario, regeneración, cicatrización de heridas y como neurotrasmisor en el sistema nervioso central, actividad anticonvulsivante y regulación del estado de vigilia, actividad sueño–vigilia, cognición, aprendizaje memoria entre otros1,2.

Los antihistamínicos son antagonistas de los receptores H1, utilizados desde 1940. Para manejo de anafilaxia, rinitis alérgica entre otros. Disponibles en la mayoría de países sin receta médica3.

Están descritos cuatro tipos de receptores de histamina H1, H2, H3 y H4 todos ellos son receptores metabotrópicos acoplados a proteínas G.

Se ha descrito la siguiente distribución:

  • Primero, Los receptores H1: sistema nervioso central, corazón, sistema vascular, vías respiratorias, nervios sensoriales, células del músculo liso gastro intestinal, células imnunitario innato y adquirido4, médula suprarenal, control del sueño vigilia, cognición, memoria.
  • Segundo, Los receptores H2: mucosa gástrica, corazón, pulmones, sistema nervioso central, útero y células inmunes.
  • Tercero, Los H3 en neuronas del sistema nervioso central y periférico, vías respiratorias y tracto gastrointestinal funcionando como retroalimentadores de la histmina, acetil colina, dopamina y serotonina.
  • Cuarto, Los receptores H4 localizados en leucocitos, médula ósea, hipocampo, hígado y pulmones3.

Los antihistamínicos se clasifican en sedantes y no sedantes. 

  • Primero, Los antihistamínicos sedantes: son fármacos liposolubles que penetran el sistema nervioso central, algunos de ellos poseen efectos anticolinérgicos, bloquean receptores alfa adrenergicos, receptores serotoninérgico y canales de sodio.
  • Segundo, Los antihistamínicos no sedantes: Reemplazados en forma amplia por antihistamínicos sedantes, tienen menos efectos anticolinérgicos, su acción está centrada en receptores H1 periféricos y en general no penetran fácilmente el sistema nervioso central1-4.

Farmacocinética 

Farmacocinética de los antihistamínicos

Mecanismo de acción y toxicidad 

Los antihistamínicos bloquean los receptores de histamina H1, en las células efectoras del tracto gastrointestinal, vasos sanguíneos y tracto respiratorio.

También se asocian efectos anticolinérgicos y sedantes de predominio en el grupo 13,6-15.

La prometazina además de sus efectos en los receptes H1 bloquea los receptores dopaminérgicos mesolímbicos posinápticos en el cerebro, bloquea los receptores alfa y disminuye la liberación de hormonas hipotalámicas e hipofisiarias10.

Manifestaciones clínicas 

Las manifestaciones clínicas dependen de estado de salud previo del paciente.

  • Primero, pH y Electrolitos: acidosis metabólica1.
  • Segundo, Sistema cardiovascular: taquicardia sinusal, taquicardias supraventricular, extrasístoles prolongación QT (hidroxicina difenhidramina, clorfenamina, tefenedrina, astemizol), puntas torcidas (hidroxicina), hipertensión arterial, hipotensión1,3,5-15.
  • Tercero, Sistema gastro-intestinal: dolor abdominal, diarrea, xerostomía, náuseas, aumento de apetito, disgeusia o cambio perceptivo del sabor de los alimentos y bebidas (cetirizina), faringitis1, 6-15.
  • Cuarto, Sistema hematológico: agranulocitosis, trombocitopenia6-15.
  • Quinto, Sistema hepático: insuficiencia hepática11.
  • Sexto, Sistema nervioso central: alucinaciones, ansiedad, cefalea, confusión, convulsiones episodios psicóticos, fiebre13, irritabilidad, temblores, mareos, somnolencia, neuritis, despersonalización, depresión, ideación suicida, alucinaciones1,6-15, síntomas de extrapiramidalismo relacionado principalmente con prometazina., levotetirizina. En niños se puede presentar excitación paradójica4.
  • Séptimo, Sistema musculo-esquelético: altralgias, debilidad síndrome neuroléptico maligno1, 6-15.
  • Noveno, Sistema pulmonar: aumento de viscosidad de secreciones bronquiales, depresión respiratoria en niños (prometazina) edema pulmonar en casos muy graves, broncoespasmo1-3,11.
  • Décimo, Piel: extravasación de medicamento relacionado con necrosis10.
  • Once, Sistema oftálmico: diplopía6-15.
  • Doce, Sistema urinario: retención urinaria, rabdomiolisis1, 6-15.

Diagnóstico, ayudas diagnósticas relevantes 

Hemoleucograma, electrolitos, función renal, lactato, electrocardiograma, gases arteriales iniciales y controles de acuerdo a la situación de paciente.

Diagnóstico diferencial

 Descartar sustancias depresoras del sistema nervioso central. Si hay evidencia de convulsiones o focalizacion se deben descatar lesiones en el sistema nervioso.

(Lea También: Intoxicación con Antipsicóticos)

Tratamiento 

  1. Medidas de soporte y emergencias, complete ABCD [ver Guía Generalidades de manejo del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias].
  2. Anamnesis y evaluación del paciente y de la historia de consumo de medicamentos u otras sustancias del paciente (verifique con la familia o acudiente si la condición del paciente no lo permite).
  3. Evalue co-ingestión de acetaminofen por la frecuencia de combinación de medicamentos en el mercado.
  4. Determine si se beneficia de lavado gástrico e indicaciones del mismo.
  5. Carbón activado a dosis establecidas.
  6. Manitol a dosis establecidas.
  7. Utilice protector gástrico preferiblemente omeprazol.
  8. Utilice metoclopramida a dosis usuales para control de emesis y ondasetron como alternativa terapéutica.
  9. Caso hipotesión reanimación volumetrica a 1cc/kg / hora si no hay respuesta luego de 2-3 litros, inicio de soporte vasopresor con noradrenalina y remisión a nivel de mayor complejidad y/o unidad de cuidado intensivo.
  10. En caso de convulsiones utilizar benzodiacepinas de acuerdo a disponibilidad.
    — Diazepam: adultos 5-10mg lento diluido cada 10-15 minutos y niños 0.3-0.5mg /Kg cada 5 minutos a necesidad.
  11. Infusion de potasio a 3mEq/ hora y ajuste de acuerdo a niveles de potasio reportados.
  12. En caso de presentación de arritmias relacionadas con el consumo de difenhidramina ( bloquea canales de sodio), administre bicarbonato de sodio a las mismas dosis recomendada en manejo de antidepresivos tricíclicos [Ver bicarbonato de sodio en Guía de antídotos].
  13. Manejo de soporte y sintomático, seguimiento de acuerdo a comorbilidades y clínica del paciente.
  14. No se beneficia de hemodiálisis o hemofiltración.
  15. Vigilancia por lo menos 48 horas, si no presenta síntomas o complicaciones.

Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y  consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica graves.

En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Criterios de remisión 

  • Hipotensión a pesar de reanimación volumétrica (mínimo 2000cc)
  • Alteración del estado de conciencia, Glasgow menor 12 /15
  • Potasio menor 3.0 mEq/ l

Criterios de UCI 

  1. Lactato mayor 2,0
  2. Alteración del estado de conciencia Glasgow menor 10/15
  3. Hipotensión a pesar de reanimación volumétrica (mínimo 2000cc)

Referencias

  • 1. Simons FER, Simons KJ. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128:1130–1150. doi: 10.1016/j.jaci.2011.09.005
  • 2. Church MK, Church DS. Pharmacology of Antihistamines. Indian Journal of Dermatology. 2013; 58(3):219-224. doi:10.4103/0019-5154.110832
  • 3. Tomassoni AJ. Weisman RS. Antihistamines and Decongestants En: Flomenbaun NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS et al. Goldfrank`s Manual of Toxicologic Emergencies.9th ed. New York. MacGraw-Hill; 2011. p.748- 758.
  • 4. Fitzsimons R, van der Poel L-A, Thornhill W, et al. Antihistamine use in children Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015;100:122–131. doi:10.1136/archdischild-2013-304446
  • 5. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 9 de noviembre de 2016]. Chlorpheniramine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/chlorpheniramine-drug-information?source=preview&search=chlorphenamine&anchor=F149968#F149968
  • 6. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 9 de noviembre de 2016]. Clemastine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/clemastine-drug-information?source=search_result&search=clemastine&selectedTitle=1~9
  • 7. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 10 de noviembre de 2016]. Diphenhydramine (systemic): Drug information. Disponible en: https://www-uptodatecom.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/diphenhydramine-systemicdrug- information?source=preview&search=diphenhydramine&anchor=F8082131#F8082131
  • 8. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 10 de noviembre de 2016]. Hydroxyzine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/hydroxyzine-drug-information?source=search_result&search=hidroxizina&selectedTitle=1~67

Bibliografías

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  • 10. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 10 de noviembre de 2016]. Promethazine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/promethazine-drug-information?source=preview&search=prometazin&anchor=F214085#F214085
  • 11. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 16 de noviembre de 2016 Cetirizine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/cetirizine-drug-information?source=preview&search=cetirizine&anchor=F148761#F148761
  • 12. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 16 de noviembre de 2016 Desloratadine: Drug information. Disponible en https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/desloratadine-drug-information?source=search_result&search=desloratadine&selectedTitle=1~22

Fuentes

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