Otros medicamentos antidepresivos 

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Nayibe Cortés Rodríguez. Médica Especialista en Toxicología Clínica Especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivo Centro de Investigación, Información y Asesoría en Farmacología y Toxicología Clínica de Boyacá (CITOXBOY) Tunja, Boyacá.

Generalidades 

El trastorno depresivo mayor afecta a la población mundial, se presenta a cualquier edad, siendo más frecuente en el género femenino. Los medicamentos denominados antidepresivos son considerados como terapia farmacológica de primera línea1.

Los medicamentos antidepresivos modulan la actividad de serotonina, norepinefrina, dopamina entre otros. Se pueden clasificar en inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos atipicos (AA)1. Son considerados antidepresivos atípicos aquellos que no pertenecen a ISRS, inhibidores de la Mono-amino-oxidasa (IMAO) ó Antidepresivos tricíclicos (ATC)1-3.

Farmacocinética 

A continuación, encontraremos características farmacocinéticas de algunos de los antidepresivos clasificados como IRSS y AA:

Mecanismo de acción y toxicidad de los medicamentos antidepresivos

Los ISRS inhiben de forma selectiva la recaptación de serotonina en las neuronas pre-sinápticas; algunos de estos presentan actividades farmacológicas adicionales: citalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina presentan actividad antimuscarínica; paroxetina y sertralina inhiben la recaptación de dopamina; y sertralina tiene antagonismo débil de los receptores alfa-adrenérgicos.

En caso del AA bupropión inhibe la recaptación de dopamina, en menor cantidad la de serotonina y noradrenalina; mirtazapina inhibe la recaptación de serotonina, antagonista de los receptores H1 y receptores alfa 2-adrenérgicos; trazadone antagonismo de los receptores 5-HTA2A, receptores alfa adrenérgico periféricos e inhibición de la recaptación de serotonina y velafaxina inhibidores selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina con estructura química similar al tramadol que puede estar relacionado con episodios convulsivos en sobredosis1-14.

Los ISRS en sobredosis disminuyen el umbral convulsivo, se desconoce su mecanismo. sin embargo, la inhibición de los receptores de glicina puede estar relacionadas con la actividad convulsiva1-3.

La sobredosis IRSS también está asociada a aparición de síndrome serotoninérgico1-3.

El citalopram, es una mezcla racémica que contiene:

Enantiómeros R y S, y el escitalopram contiene el enantiómero S, algunos investigadores relacionan el enantiómero R del citalopram el cual sería el responsable de los efectos tóxicos como prolongación QTc y convulsiones. Se considera alto riesgo de convulsiones con dosis superiores a 600mg1-3.

Los antidepresivos atípicos (AA) en sobredosis pueden cursar con episodios convulsivos pero el mecanismo es desconocido1-3. El bupropión tiene un metabólito activo, el hidroxibupropión; este metabólito y otros se han detectado en concentraciones más altas en comparación con bupropión, en individuos que han sufrido convulsiones y han muerto por sobredosis de este medicamento.

Reboxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina utilizado para trastorno depresivo mayor, no comercializado en Estado Unidos y disponible en más de 50 países y está asociado a mayor frecuencia de episodios convulsivos.

En sobredosis de Venlafaxina se ha reportado mayor propensión a convulsiones frente a ISRS1-3.

Manifestaciones clínicas de intoxicación por medicamentos antidepresivos

Las manifestaciones clínicas dependen de estado de salud previo del paciente:

• Primero, pH y electrolitos: hiponatremia1-14.
• Segundo, Sistema cardiovascular: taquicardia, dolor torácico, prolongación QT1-14.
• Tercero. Sistema gastro-intestinal: anorexia, emesis, disgeusia (alteración en la percepción relacionada con el sentido del gusto), dolor abdominal, flatulencia xerostomía, náuseas1-14.
• Cuarto, Sistema hepático: se ha reportado mayor toxicidad hepática con venlafaxina, duloxetina, sertralina, bupropión, nefazodona, trazodona y agomelatina15.
• Quinto, Sistema nervioso central: ansiedad, fatiga somnolencia insomnio, convulsiones, hiperquinesia, inquietud motora1-14.
• Sistema endocrino –metabólico: disminución de la libido, amenorrea4-14.
• Sexto, Sistema musculo-esquelético: artralgias, mialgias, temblor, síndrome serotoninérgico, hiperquinesia, hipertonía, parestesias1-14.
• Séptimo, Sistema pulmonar: bronquitis, infección de tracto respiratorio, faringitis, síntomas gripales, tos, sinusitis1-14.
• Octavo, Piel: diaforesis, rash cutáneo, prurito5, 14.
• Noveno, Sistema oftálmico: alteraciones visuales5.
• Décimo, Sistema genito-urinario: alteración en eyaculación, dismenorrea, impotencia4-14.

Diagnóstico, ayudas diagnósticas relevantes 

Hemoleucograma, electrolitos, función renal, lactato, electrocardiograma, gases arteriales iniciales y controles de acuerdo a la situación de paciente.

Diagnóstico diferencial 

Evalúe co-ingestión de acetaminofen o ácido acetil salicílico, por la frecuencia de este tipo de intoxicaciones y el uso de mezclas por parte de los pacientes.

Si hay evidencia de convulsiones o focalizacion se debe descatar lesiones en sistema nervioso.

(Lea También: Antihistamínicos)

Tratamiento 

1. Medidas de soporte y emergencias; complete ABCD [ver Guía Generalidades de manejo del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias].
2. Anamnesis, evaluación del paciente y de la historia de consumo de medicamentos u otras sustancias (verifique con la familia o acudiente si la condición del paciente no lo permite).
3. Determine si se beneficia de lavado gástrico y de las indicaciones.
4. Carbón activado a dosis establecidas.
5. Manitol a dosis establecidas si el medicamento responsable de la intoxicación tiene circulación entero-hepática.
6. Utilice protector gástrico preferiblemente omeprazol.
7. En caso hipotesión reanimación volumetrica a 1cc/kg/hora. Si no hay respuesta luego de 2 -3 litros inicio de soporte vasopresor con noradrenalina previa remisión a Unidad de Cuidado Intensivo.
8. En caso de convulsiones utilizar benzodiacepinas de acuerdo a disponibilidad benzodiacepinas.
   — Diazepam: adultos 5-10mg lento diluido cada 10-15 minutos y niños 0.3-0.5mg /Kg cada 5 minutos a necesidad.
   — Midazolam, clonazepam a dosis establecidas.
9. Infusión de potasio a 3mEq/ hora y ajuste de acuerdo a niveles de potasio reportados.
10. En caso de consumo en sobredosis de bupropión o citalopram asintomáticos debe ser monitorizados mínimo tres vidas medias por posibilidad de manifestaciones tardías.
11. En caso de consumo de medicamentos de liberación sostenida se requiere monitoria prolongada.
12. Manejo de soporte y sintomático, seguimiento de acuerdo a comorbilidades y clínica del paciente.
13. No se beneficia de hemodiálisis o hemofiltración por parámetros de farmacocinética.
14. Vigilancia por lo menos 48 horas, si no presenta síntomas o complicaciones. Valoración por Toxicología Clínica para continuar manejo especializado y consideración de otras medidas terapéuticas útiles en situación clínica grave.

En caso de intento de suicidio siempre se debe realizar evaluación y manejo por los especialistas de Psiquiatría.

Criterios de remisión 

• Episodios convulsivos
• Hipotensión a pesar de reanimación volumétrica (mínimo 2000cc)
• Alteración del estado de conciencia Glasgow menor 12 /15
• Potasio menor 3.0 mEq/l

Criterios de UCI 

1. Lactato mayor 2,0 mmol/l
2. Alteración del estado de conciencia Glasgow menor 10/15
3. Hipotensión a pesar de reanimación volumétrica ( mínimo 2000cc)

Referencias

• 1. Stork CH. Serotonin Reuptake Inhibitors and Atypical Antidepressants. En: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, , et al. Goldfrank`s Manual of Toxicologic Emergencies. 10th ed. New York. MacGraw-Hill;2015. p.1773- 1790
• 2. Judge, BS, Rentmeester LL. Antidepressant Overdose–induced Seizures Neurologic Clinics. 2011; 29(3): 565 – 580. doi: 10.1016/j. ncl.2011.05.003
• 3. Perza, MN, Schneider LA, Rosini JM. Suspected Tricyclic Antidepressant Overdose Successfully Treated with Lipids. Journal of Emergency Nursing. 2013; 39 (3):296 – 298. doi: 10.1016/j.jen.2013.01.010
• 4. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 16 de noviembre de 2016]. Citalopram: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/citalopram-drug-information?source=preview&search=CITALOPRAM&anchor=F151946#F151946
• 5. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 16 de noviembre de 2016]. Fluoxetine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/fluoxetine-drug-nformation?source=search_result&search=fluoxetina&selectedTitle=1~150
• 6. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 16 de noviembre de 2016]. Fluvoxamine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/fluvoxamine-drug-information?source=search_result&search=fluvoxamine&selectedTitle=1~119
• 7. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 9 de noviembre de 2016]. Paroxetine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/paroxetine-drug-information?source=preview&search=paroxetina&anchor=F206599#F206599

Bibliografías

• 8. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health. Lexicomp [Fecha de acceso 9 de noviembre de 2016]. Sertraline: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng. edu.co:2518/contents/sertraline-drug-information?source=search_result&search=sertraline&selectedTitle=1~150
• 9. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 29 de noviembre de 2016]. Bupropion: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/bupropion-drug-information?source=search_result&search=bupropion&selectedTitle=1~150
• 10. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 29 de noviembre de 2016]. Duloxetine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/duloxetine-drug-information?source=search_result&search=duloxetina&selectedTitle=1~116
• 11. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 29 de noviembre de 2016]. Reboxetine: International drug information (concise). Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/reboxetine-international-druginformation-concise?source=preview&search=reboxetine&anchor=F11821145#F11821145
• 12. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp[Fecha de acceso 29 de noviembre de 2016]. Mirtazapine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/mirtazapine-drug-information?source=search_result&search=mirtazapine&selectedTitle=1-116
• 13. UpToDate [base de datos en Internet]. Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 29 de noviembre de 2016]. Trazodone: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/trazodone-drug-information?source=search_result&search=trazodone&selectedTitle=1-102

Fuentes

• 14. UpToDate [base de datos en Internet].Wolters Kluwer Health.Lexicomp [Fecha de acceso 29 de noviembre de 2016]. Venlafaxine: Drug information. Disponible en: https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co:2518/contents/venlafaxine-drug-information?source=search_result&search=venlafaxine&selectedTitle=1-150
• 15. Bunchorntavakul C, Reddy RK. Drug Hepatotoxicity. Newer Agents. Clinics in Liver Disease. 2017; 21(1): 115 – 134. doi: org/10.1016/j.cld.2016.08.009