Manejo Ambulatorio de Cirugía Ortognatica de Maxilar Superior y Bimaxilar

Cirugía Ortognatica de Maxilar Superior

AMBULATORY MANAGEMENT OF MAXILAR AND BIMAXILAR
ORTHOGNATHIC SURGERY

Dr. Carlos Alberto Ruiz Valero OD.
* Odontólogo U. Javeriana. Cirujano Oral y Maxilofacial U.N.A.M. México.
Jefe Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario Clinica San Rafael.
Profesor Postgrado Cirugía Oral y Maxilofacial, U. Javeriana y U. Nacional de Colombia.
Cra 20 N 91-03.- Cons 103. TEL: 6220291. 6220476. Bogotá. Colombia. – E-Mail:[email protected]

Dr. Edgar Fernando Ballesteros Ospina. MD****
Médico Cirujano Escuela Colombiana de Medicina.
Anestesiólogo Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario.
Instructor Asociado Anestesiologia Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario y U. Militar.
Coordinador Académico Postgrado Anestesiología Hospital Universitario Clinica San Rafael.
U.Militar y Hospital de Kennedy. Universidad del Rosario.

RESUMEN

Este es un estudio retrospectivo, descriptivo de treinta pacientes sometidos a Cirugía Ortognática de Maxilar superior o Bimaxilar con diagnósticos de Anomalía Dentofacial Clase II y III esquelética corregidas mediante Osteotomía Le Fort I individual o simultánea con Osteotomía Sagital Intraoral Modificada, Osteotomía Horizontal Deslizante de Mentón u Osteotomía Subapical Maxilar Superior. Se presenta el manejo transoperatorio mediante corticoterapia, antibioticoterapia, técnica de anestesia general hipotensiva, posición del paciente, utilización de anestésicos locales, técnicas quirúrgicas estandarizadas, método de irrigación, sangrado transoperatorio, tiempos quirúrgicos y postoperatorio con vendaje compresivo y recuperación del paciente.

Como resultado se obtiene una disminución importante del sangrado postoperatorio (210 cc en promedio), disminución de tiempos quirúrgicos, disminución de edema, utilización de menor cantidad de anestésicos generales permitiendo una recuperación rápida y confortable del paciente para una estancia hospitalaria máxima de 12 horas.

PALABRAS CLAVES

Cirugía Ortognática, Cirugía Bimaxilar, Anestesia Hipotensiva, Técnica Quirúrgica, Cirugía Ambulatoria.

ABSTRACT

This is a descriptive restrospective study about thirty patients underwent Maxilar and Bimaxilar orthognathic surgery wíth esqueletal Class II and III dentofacial deformities diagnosis corrected by means of individual Le Fort I osteotomy or simultaneus to Modificated Intraoral Saggital Split, genioplasty or Posterior Maxilar Subapical osteotomy.

This article outlines the transoperative management through corticotherapy, antibiotic therapy, hypotensive anesthesia, patient position, local anesthesics, standard surgical techniques, irrigation method, transoperative bleeding, surgical time and postoperative with elastic pressure dressing and patient recuperation.

As a result it is obtained bleeding (210 cc average), surgical time and edema decreases using low general anesthesícs concentration for a quick and confortable recuperation of the patient for 12 hours hospitalary stay.

KEY WORDS

Orthognatbic Surgery, Bimaxilar Surgery, Hipotensive Anesthesia, Surgical Technique, Ambulatory surgery.

INTRODUCCIÓN

Durante muchos años varios procedimientos se han realizado de forma ambulatoria en Cirugía Oral y Maxilofacial (COMF), es el caso de la Cirugía Ortognática (CO) de Mandíbula que casi por regla general es manejada en forma ambulatoria por la mayoría de los Cirujanos Maxilofaciales de nuestro país, pero no de rutina la CO del maxilar superior y menos la cirugía bimaxilar, en especial por el compromiso de la vía aérea y la posibilidad de sangrado trans y postoperatorio. (1)(2)(3).

Son varios los parámetros a tener en cuenta para plantear la posibilidad de enviar para la casa el mismo día de la cirugía a nuestros pacientes. Antes que nada una perfecta comunicación cirujano-anestesiólogo-paciente, donde se le explica a éste último con detalle la técnica quirúrgica sus ventajas y desventajas, complicaciones transoperatorias ytardías, necesidad de reserva de sangre autóloga, técnica de anestesia general hipotensiva y sus riesgos, utilización de medicamentos trans y postoperatorios y las indicaciones para el manejo postoperatorio en la casa que dependerá de la cooperación del paciente y sus familiares.

Los beneficios de nuevas técnicas en anestesia y la aparición de nuevos medicamentos con objetivo terapéutico definido y mínimos efectos colaterales y la mejor comprensión de todos los eventos fisiológicos y patológicos han contribuido en el manejo integral y seguro de este tipo de pacientes. (4)(5).

Uno de los principales objetivos de nuestro método es la óptima disminución del sangrado mediante el control de factores como son la Técnica de Hipotensión Inducida (THI), adecuada posición del paciente, uso de vasoconstrictores locales, combinación de anestesia regional troncular, uso de medicamentos favorecedores de la hemostasia en el pre y transoperatorio, la técnica anestésica propiamente dicha, el manejo generoso de los tejidos y el adecuado control de náusea y vómito postoperatorios.

La hipotensión Controlada (HC) también conocida como inducida fue propuesta en 1917 para el manejo de resecciones de tumor acústico favoreciendo las condiciones de sangrado y visibilidad del campo operatorio(6). Como la monitoría especializada de la hipoperfusión del órgano blanco no siempre es viable ya sea por su disposición, localización o por su estricta justificación, se hace necesario echar mano de ayudas basadas en el conocimiento de la AUTORREGULACION que consiste en la regulación propia del flujo sanguíneo en cada órgano por medio del tono vascular que asegura la perfusión suficiente para su metabolismo aeróbico. En el paciente adulto sano se toma como rango de tensiones arteriales medias entre 50 y 150 mm de Hg para preservar dicha autoregulación. No es conveniente manejar tensiones medias inferiores a 50 mm de Hg sabiendo que las presiones de perfusión de órgano blanco en tal caso dependen de la tensión arterial media. (7)(8)(9).

La HC clásicamente descrita se ha hecho con base en el uso de drogas vasoactivas mediante diferentes mecanismos de acción que producen principalmente el bloqueo de receptores adrenérgicos centrales y periféricos(10)(11). Algunas de ellas, como el Nitroprusiato han demostrado además un efecto protector sobre el sangrado al bloquear la acción de las catecolaminas sobre los adrenoreceptores plaquetarios que alterarían su función agregante(12), mientras que la nitroglicerina ejerce un efecto contrario al incrementar los niveles de GMPc intraplaquetario y por ello inhibirían su función(13). Sin embargo existen otras formas de THI como las que usan los efectos cardiodepresores yvasodilatadores sistémicos de los anestésicos volátiles e intravenosos que son ideales en procedimientos con estímulo nociceptivo menor o en técnicas de anestesia general asociadas a regional(14)(15).

Los agentes inhalados han sido implicados en aumento del sangrado debido a su acción vasodilatadora en el lecho del órgano o tejido sangrante, principalmente el Isofluorane por su gran capacidad de estimular la liberación de óxido nítrico (16). Otros estudios demuestran interacciones de los agentes inhalatonos como el Halotano sobre la agregabilidad plaquetaria y recomiendan evitarlo en pacientes con diatesis hemorrágica; el Isofluorane ha demostrado ser seguro en estos pacientes y los resultados con Sevofluorane no son consistentes(17)(18)(19).

Se propone el uso de técnicas intravenosas puras con base en Propofol(20) o balanceadas donde la concentraciones de agentes inhalados sean mínimas o “subMAC”.

La THI ha demostrado su real beneficio al disminuir las pérdidas de sangre principalmente en cirugías que incluyen osteotomías, donde el tono muscular poco o nada las modifica o al disminuir transitoriamente las presiones de perfusión en órganos de hemorragia activa para facilitar su pronto control(21).

Los cambios de posición por su parte se han utilizado para conseguir objetivos terapéuticos o para facilitar la exposición del campo operatorio. Los cambios hemodinámicos tienen que ver con la acción de la gravedad en el lecho de capacitancia venosa y el sistema linfático y están dados principalmente por su efecto sobre la precarga ventricular e indirectamente sobre el gasto cardiaco y su efecto directo sobre la ingurgitación venosa o linfática en el tejido expuesto sangrante. La presión sanguínea disminuye 0.8 Torr por cada centímetro que el sitio quirúrgico se eleva sobre el nivel medio de la aurícula cardiaca. De esta forma la elevación de 10 a 20 grados de la cabeza ha demostrado disminuir las presiones venosas locales y favorecer el drenaje linfático teniendo en cuenta evitar la hiperextensión o hiperflexión que tendría un efecto contrario al propuesto y además aumentaría el edema trans y postoperatorio(22).

El uso de soluciones que contienen epinefrina de 1:200.000 (5mcg/ml) a 1:400.000 (2.5mcg/ml) han demostrado ser efectivas por su efecto vasoconstrictor local y posiblemente por la presión hidrostática ejercida por la solución dentro de los tejidos como medida coadyuvante en la disminución del sangrado además de favorecer la hidrodisección.

Soluciones muy diluidas pueden tener un efecto vasodilatador por lo cual no son recomendables soluciones por encima de 1:500.000. Es de tener en cuenta la corta vida media de laepinefrina y sus interacciones con agentes anestésicos para evitar la generación de respuestas adrenérgicas agudas como los efectos deletéreos dados principalmente por la hipertensión y la generación de taquiarritmias secundarías a su absorción sistémica sobre todo cuando existen grandes lechos vasculares en la vecindad de la inyección, las dosis tope recomendadas varian según el agente inhalatorio; para Halotano 1 a 2 mcg/Kg, para Isofluorane 3.5 mcg/Kg, para Enfluorane, Sevofluorane y Desfluorane 5,5 a 7 mcg/Kg(23).

La terapia de frío se ha recomendado por generaciones durante las primeras 24 horas de postoperatorio para disminuir el edema inhibiendo el proceso inflamatorio pero si se instaura durante el procedimiento quirúrgico irrigando con solución salina helada se inhibe más efectivamente el proceso inflamatorio además de promover la hemostasia mediante espasmo vascular e incremento de la adhesividad endotelial(24).

La utilización de técnicas de anestesia local infiltrativa o troncular en CO combinada con anestesia general presenta ventajas que derivan en el menor uso de agentes inhalatorios dentro de las cuales está la disminución del MAC, menores efectos cardiodepresores y de inestabilidad hemodinámica, mejor relajación y presentación del campo operatorio, menor incidencia sobre el aumento del flujo vascular local, disminución en la incidencia de vómito postoperatorio, menor contaminación ambiental y menores costos(25).

Debe tenerse en cuenta que durante la ventilación mecánica en la anestesia general la presión positiva intratoráxica se transmite a los vasos de la cabeza y al cuello aumentando la presión venosa y linfática con lo cual se aumentan las pérdidas sanguíneas y el edema postoperatorio. Por ello es conveniente utilizar volumen corriente entre 5 y 7 ml/Kg y presiones inspiratorias máximas que no sobrepasen los 15 cm H2O ni flujos pico que sobrepasen los 40 L/min.

Cualquier condición clínica como la posición anómala de la cabeza y/o tronco que ejerza el mismo efecto mecánico sobre la presión hidrostática transcapilar y venosa retrógrada a nivel de los vasos de la cabeza debe ser minimizado(26)(27).

La utilización de drogas que regulen los procesos inflamatorios como los Corticoides de acción ultracorta y larga son necesarios desde el período preoperatono.

Tal acción se debe a sus propiedades de estabilización de membrana de la célula endotelial que minimiza la extravasación, aumenta el número de neutrófilios, disminuye los linfocitos,monocitos, eosinófilos y basófilos e inhibe la acción de leucocitos y macrófagos inhibiendo la actividadde la fosfolipasa A y reduciendo la producción de leucotrienos y prostaglandinas(28)(29).

También se les ha atribuido una acción antiemética y en la disminución del sangrado transoperatorio en su interacción con la epinefrina(30)(31).

El manejo de los fluidos perioperatorios es crítico para mantener la homeostasis en el paciente sometido a CO. El juicioso uso de líquidos isotónicos de reposición intravenosa disminuye la tendencia a la náusea y vómito postoperatorio debido a la formación de tercer espacio en el lúmen gástrico e intestinal. En este sentido el reemplazo de pérdidas sanguíneas con base en coloides, principalmente oxipoligelatinas disminuye la extravasación de líquidos hacia el espacio intersticial y por ende el edema de los tejidos y formación de terceros espacios(32)(33).

Los antibióticos profilácticos se utilizan para prevenir y minimizar la infección postoperatoria después de CO, su uso es controversial por los riesgos asociados a su administración y se cuestiona su efectividad, sin embargo está demostrado que su utilización en el preoperatorio o transoperatorio disminuye el riesgo de infección postoperatoria(34).

Si bien es cierto que las consideraciones hasta aquí planteadas son importantes para reducir la morbilidad perioperatoria, también lo es que la técnica quirúrgica juega un papel fundamental sin la cual se perdería el terreno ganado en este sentido. La estandarización de las técnicas quirúrgicas que no es otra cosa que repetir el mismo orden de manera sistemática en el procedimiento quirúrgico con el fin de optimizarlo, el resultado será obtener una técnica eficiente, eficaz y efectiva que permita disminuir el trauma, el sangrado y el tiempo quirúrgico.

La utilización de vendajes compresivos elimina los espacios muertos, complementa la hemostasia y reduce el edema postoperatorio y se recomienda su uso en los pacientes sometidos a CO desde el postoperatorio inmediato hasta cinco días después(35).

El esfuerzo generado por la emesis favorece el sangrado y edema postoperatorio (“efecto valsalva”) por lo cual el uso de antieméticos de acción central y periférica es recomendable teniendo en cuenta que la incidencia de este síntoma es relativamente frecuente (20 a 55%) y es mayor en técnicas que asocian agentes inhalatorios principalmente Isofluorane y la utilización de opioides. Para tal fin se utiliza la Metoclopramida y el Droperidol.

La Dexametasona y el Midazolam utilizados en el preoperatorio inmediato y en la fase de inducción anestésica (“coinducción”) podrían tener acción antiemética por mecanismos aúndesconocidos(30). El uso de propofol ha demostrado disminuir su incidencia también(36)(37). La colocación de mechas en la oro y nasofaringe disminuye la deglución pasiva de sangre hacia el tracto digestivo alto, factor irritante de la mucosa y favorecedor de la náusea y el vómito.

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