Cuantificación del Factor de Necrosis Tumoral en Tejido Pulpar y Lesiones Periapicales

* Dr. Jairo Sarmiento Marín
Odontólogo, Universidad Nacional de Colombia.
Especialistas Endodoncia U.J.

**Dr. Carlos Arturo Guerrero
Médico, Universidad del Valle, Instituto de Genética,
Universidad Nacioanl de Colombia.

N. De la R. Publicamos a continuación los trabajos ganadores del Premio a la investigación “Rafel Torrés Pinzón”, en su séptima edición entregada en Cartagena durante el XVIII Congreso Nacional y IV Internacional “Ramón Viaña Olaya”; en Agosto de 1994.

NOTA: Esta investigación fue realizada con el auspicio de CINDEC y COLCIENCIAS

INTRODUCCIÓN

Los procesos inflamatorios constituyen una de las primeras líneas de defensa del organismo contra los antígenos(1). Este proceso se define como el conjunto de mecanismos de los tejidos vivos frente a la agresión, que determinan en los sistemas hemostáticos de la sangre y en el tejido conectivo, una serie de cambios vasculares encaminados a eliminar el agente y a reparar el daño tisular producido por él.

El proceso como parte del mecanismo de defensa inmune es normal y en consecuencia benéfico para el organismo. No obstante, en algunas condiciones se desencadena innecesariamente o se prolonga en forma indebida, dando lugar a daño tisular y a manifestaciones clínicas importantes(2).

La falta de una oportuna resolución del proceso inflamatorio por persistencia del antígeno o agente agresor dentro de los tejidos, o por deficiencia de alguno de los mecanismos hemostáticos encargados de controlar el proceso, da lugar a la inflamación crónica(2). Permitiendo la aparición de la respuesta inmunológica específica tanto humoral como celular. Numerosos estudios indican que la respuesta inmunológica humoral ocurre tanto en pulpitis como en las periodontitis apicales(3)(4)(5). También se ha demostrado que las pulpas inflamadas y los granulomas periapicales están equipados con células capaces de iniciar la respuesta inmune, como son: Macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.(6).

Aunque las patologías periapicales son lesiones muy comunes, los mecanismos patológicos que son responsables de su expansión no han sido bien definidos. Se ha postulado que su progresión es acompañada y probablemente regulada por la velocidad con que se reabsorbe el tejido óseo circundante.(7).

En los estados inflamatorios los macrófagos activados producen una variedad de citoquinas que alteran la actividad celular. Estos mediadores de la respuesta inmune del huésped a antígenos exógenos incluyen: interferones, interleuquinas y el factor de necrosis tumoral(8). Recientemente se ha demostrado que la interleuquina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), influyen en la rebsorción ósea (9)(10). Thomson y colaboradores(11) sugieren que el TNF y IL-1 ayudan a la reabsorción ósea por activación de los osteoblastos para estimular reabsorción ósea osteoclástica.

Dado que los macrófagos constituyen una parte de los tejidos inflamatorios crónicos tanto pulpares como periapicales, es razonable deducir que ellos secretan la interlequina 1 y el TNF, y así se puede concluir que estas citoquinas podrían potencializar la respuesta inmunológica y promover la reabsorción de los tejidos duros tanto del diente como del tejido óseo. A pesar de que la bioquímica y la biología celular del TNF han sido ampliamente estudiadas, poca atención se ha prestado sobre la existencia de estos factores en tejidos pulpares y periapicales tanto sanos como inflamados, lo que no ha permitido claridad sobre los factores etiológicos de la enfermedad pulpar y periapical (En general consecuencia casi inmediata e indeseable de la caries, motivo actual de consulta odontológica en aproximadamente un 60% de los casos con pronóstico dudoso en la mayoría de las veces).

Este estudio se realizó en pacientes que asisten a la consulta de las clínicas de la Facultad de Odontología-Universidad Nacional donde se establecieron grupos así:

Grupo No. 1. 10 pulpas permanentes clínicamente sanas tomadas de los pacientes de la Facultad que necesitaban tratamiento de endodoncia con fines restaurativos.
Grupo No. 2. 10 pulpas temporales sanas.
Grupo No. 3. 10 pulpas temporales clínicamente sanas.
Grupo No. 4. 10 lesiones periapicales de pacientes a los cuales se les realizó cirugía apical.

Ningún paciente tenía compromiso sistémico.

Todas las muestras fueron congeladas a -70° C; una vez recolectadas, se descongelaron y homogenizaron y después se cuantificaron las concentraciones de factor de necrosis tumoral mediante Elisa.

Posteriormente los resultados fueron analizados estadísticamente mediante un análisis de varianza, el cual permitió determinar las diferentes concentraciones de TNF tanto a nivel pulpar como periapical.

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

La caries que es un patología considerada como de las más comunes en el ser humano por su alta prevalencia (en Colombia tiene una alta morbilidad del 94%), es uno de los factores etiológicos más importantes de la inflamación pulpar y periapical. Esta se puede definir como una degeneración progresiva y localizada de los dientes, que se inicia por desmineralización superficial por ácidos orgánicos, como el láctico, elaborados por microorganismos de la placa(12). Muchos de ellos en especial streptoccocus mutans, producen ácidos. Su fuente nutritiva la constituyen carbohidratos fermentables como la sacarosa(13).

La dinámica o patogenia de la produción de inflamaicón pulpar por la caries ha sido ampliamente estudiada: este factor etiológico es considerado como un irritante microbiano. En 1959 Orland y colaboradores no encontraron formación de caries en dientes de animales libres de gérmenes, incluso cuando recibieron dietas cariogénicas. No obstante, se formó caries cuando se introdujeron microorganismos a su ambiente.

Cuando se inicia la desmineralización de los tejidos duros del diente, se activan los mecanismos de defensa del tejido pulpar contra el agente agresor, que han sido reportados así:

Mineralización de los túbulos dentarios para disminuir la permeabilidad del diente lo que trata de impedir el paso de microorganismos, y fué descrita por Trowbridge como formación de dentina esclerótica(14).

Si el proceso carioso sigue avanzando los odontoblastos se degeneran y se forman vías muertas en los túbulos dentinarios, según lo encontrado por diversos investigadores mediante el uso de microscopía electrónica. Los mismos investigadores reportan la formación de una dentina neoformada que ha sido denominada como dentina reparativa o irritacional. Este es otro frente defensivo contra el avance de la caries dental.

Paralelamente a los fenómenos anteriores se ha encontrado acumulación de células inflamatorias en el tejido pulpar subyacente a la dentina afectada(16)(17).

Los estudios con microscopía electrónica muestran microorganismos, inclusive bajo lesiones cariosas poco profundas(18)(19).

El Doctor Torneck y colaboradores observaron que a medida que el proceso carioso se acerca al tejido pulpar, los vasos pulpares se dilatan y hay presencia de células inflamatorias tanto agudas (polimorfonucleares neutrófilos) como crónicas (macrófagos, plasmocitos y linfocitos)(19).

Así mismo utilizando técnicas de inmunohistoquímica se han detectado anticuerpos contra los antígenos de la caries dental, lo mismo que componentes del complemento en el tejido pulpar inflamado(20)(21).

Utilizando la técnica de radioinmunoensayo inmunoabsorbente, se evaluó la presencia de anticuerpos tanto en pulpas normales como inflamadas contra microorganismos aislados de caries profundas. La presencia de anticuerpos en las pulpas normales implica un posible papel protector durante los procesos invasivos de la caries(22).

El Doctor Seltzer y colaboradores describen los procesos evolutivos de la inflamación pulpar con la formación de un tejido inflamatorio crónico que progresivamente involucra todo el tejido pulpar del diente y éste a diferencia de los demás tejidos conectivos del organismo se encuentra localizado dentro de paredes rígidas que son las estructuras dentarias y por lo tanto se dá lugar a la necrosis del tejido pulpar, por isquemia o pérdida del aporte sanguíneo. Los procesos inflamatorios se extienden gradualmente al tejido periapical a través del foramen apical, dando lugar a una lesión que en sus estadios iniciales será aguda y después crónica(23).

Varios estudios se han realizado para analizar el contenido tanto microorganismos como de componentes inmunológicos en las lesiones periapicales. De los cuales mencionaré algunos a continuación.

En 1947 y más tarde en 1951, utilizando técnicas se detectó la presencia de microorganismos en las lesiones periapicales(24)(25). Esto fué confirmado por Winkler y colaboradores los cuales utilizando una tinción de gramm modificada para tejidos periapicales demostraron la presencia de bacterias en 87% de 15 casos examinados bajo un microscopio de luz.

La presencia de bacteroides intermedios en los tejidos de granulomas periapicales se demostró mediante una técnica de inmunofluorescencia indirecta, utilizando técnicos de cultivos tanto de anaerobios como aerobios se examinaron 58 lesiones periapicales que requerían cirugías periapicales.

Encontrándose bacterias en todas las lesiones estudiadas.

Los componentes celulares de las lesiones periapicales también han sido estudiados. A continuación se describen algunos de los estudios reportados en la literatura.

En 1969 estudios que usaron una técnica de anticuerpos en tejidos de quistes periapicales demostraron la presencia de inmunoglobulina A y en menor cantidad de Ig M. Esto fué confirmado pro estudios inmunoquímicos realizados por Skaug en 1973 en los cuales encontró que las inmunoglobulinas G, A, y M, estaban presentes en fluidos de quistes periapicales no queratinizados.

Técnicas de inmunofluorescencia fueron usadas para investigar la presencia de componentes de la respuesta humoral (Ig A, M y E) en 13 lesiones periapicales de dientes extraídos. 10 especímenes fueron clasificados histológicamente como granulomas periapicales. Microscópicamente estas lesiones consistían de tejido conectivo, con un infiltrado de células plasmáticas, linfocitos y neutrófilos. Dos de las muestras fueron clasificadas como quistes periapicales y consistían en cavidad quística delimitada con epitelio y tejido conectivo, alrededor con células plasmáticas y linfocitos; una última muestra se clasificó como tejido conectivo de cicatrz apical. Después de la exodoncia de los dientes, las lesiones periapicales fueron removidas, fijadas y teñidas con los conjugados específicos que son: Antihumano IgA, Antihumano IgG, Antihumano C3 y Antihumano C4, del complemento, y se cuantificó la inmunofluorescencia resultante. Los resultados dieron mayores concentraciones de Ig G y en menos cantidad la presencia de Ig A e Ig E; la conclusión fué que las lesiones periapicales pueden contener todos los componentes necesarios para la respuesta inmune del huésped.

De manera similar mediante el examen inmunocitoquímico con anticuerpos monoclonales se determinó la presencia y distribución de células inmunes, incluyendo linfocitos, macrófagos y células de langerhans en ligamentos periodontales normales, granulomas y quistes periapicales. La muestra utilizada en este estudio consistió de: Especímenes de ligamento periodontal cureteado de 7 terceros molares extraídos de adultos jóvenes, 13 quistes periapicales, 4 quistes dentígeros, 3 queratoquistes y 2 quistes nasopalatinos y fueron coleccionados después de la remoción quirúrgica. La mitad de cada muestra fue congelada en nitrógeno líquido y almacenada a -80° C, y la mitad remanente fue procesado en parafina para examen histológico.

Pocos linfocitos T pero no B fueron detectados en especímenes de ligamento periodontal no inflamado. Se encontró un incremento en el nDemero de linfocitos T y B hallados en todas las lesiones examinadas, lo mismo que monocitos, macrófagos y células de Langerhans. Ellos sugieren que la presencia de células inmunes en al lesiones periapicales conlleva la existencia en estas patologías de mediadores inmunológicos producidos por las mismas.

En los últimos años el interés de la investigación de las lesiones periapicales se ha centrado hacia el estudio de los mediadores de la inflamación, utilizando la técnica de los Anticuerpos monoclonales, y eso se demuestra con los siguientes estudios:

Los doctores Baumgartner y Falker cuantificaron PGE2 en lesiones apicales crónicas y agudas mediante la cuantificación de anticuerpos monoclonales con la técncia de radioinmunoensayo (RIA).

El proceso de radioinmunoensayo para determinar la cantidad de pGE2 sintetizada fue realizado de acuerdo a los procedimientos descritos en el Kit Comercial de new England Nucleo Co (E.I. Dupont de Nemours y Co., Inc., Nen Pdoducts, Billerica, MA).

La cantidad de radioactividad fue medida usando un contador gama por un período de 1 minuto. La evaluación de las diferencias estadísticas fueron realizadas mediante un análisis de varianza.

En los resultados se encontraron bajos niveles de PGE3 en las lesiones crónicas, mientras que en las lesiones agudas se encontraron mayores concentraciones, confirmando el papel de las protoglandinas en la patogénesis de las lesiones periapicales humanas.

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