Comparación de dos Ángulos para el Diagnóstico del Tipo de Perfil

COMPARACIÓN DE DOS ÁNGULOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL TIPO DE PERFIL *
COMPARISON OF TWO ANGLES FOR DIAGNOSING FACIAL PROFILE

María Camila Borrero Fonseca **
María Fernanda Hincapié Hernández **
Juan Carlos Carreño Rojas ***

Agradecimientos: a los residentes de II y III año de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana
Dirección correspondencia:
María Camila Borrero Fonseca, Cra. 4ª #70ª-82 apto. 708 Tel: 2351377 Bogotá.
María Fernanda Hincapié H., Cll 140 #19-71 Int. 5 Tel: 2585484 Bogotá.
Dr. Juan Carlos Carreño R., Cll 125 #31-68 Cons. 307 Tel: 6191499 Bogotá.

Titulillo: ÁNGULOS PARA EL DIAGNOSTICO DE PERFIL

RESUMEN

Se realizó un estudio comparativo, no experimental, cuyo objetivo fue evaluar la concordancia del diagnóstico dado por los ángulos de Viazis y de la convejidad, con la clínica, para la clasificación de un tipo de perfil de tejidos blandos. El universo estuvo conformado por pacientes de consulta privada de Ortodoncia, 50 mujeres y 50 hombres, entre los 18 y 29 años, sin asimetrías aparentes, dentición completa y línea de sonrisa normal. Se tomaron 100 radiografías de perfil en posición natural de la cabeza, se realizaron los trazos de tejidos blandos y se evaluaron los ángulos de Viazis y de la convejidad para posteriormente clasificar en perfil I, II o III, según los rangos establecidos. Cinco evaluadores clasificaron cada perfil según su criterio clínico. Se observó la concordancia entre los ángulos y la clínica, concluyendo que se deben combinar las medidas cefalométricas con el criterio clínico al diagnosticar y tratar un paciente.

PALABRAS CLAVE: Ángulo de Viazis, Ángulo de la convejidad, Posición Natural de la cabeza, Perfil de tejidos blandos, Ortodoncia, Diagnóstico.

ABSTRACT

A comparative, non experimental study was performed with the objective of evaluating the coincidence among the diagnosis given by the V angle and the convexity angle, with the clinical observation for soft tissue profiles. 50 women and 50 men between the ages of 18 – 24 were used, without apparent asymetries and complete dentition. The sample was intentional, based on the expert opinion. 100 profile X rays were taken in natural head position. The soft tissue profile was drawn, and the V and convexity angles were evaluated to classify the profiles in class I, II or III. Five evaluators classified each profile, based only on their clinical observation. With non parametrical measurements, the coincidence among the V and the convexity angles and clinical observation were evaluated. It was concluded that cephalometric measurements and clinical criteria should be combined when evaluating, diagnosing and treating a patient.

KEY WORDS: V angle, Convexity angle, Natural Head Position, Soft tissue profile, Orthodontics, Diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La evaluación de los tejidos blandos es importante por el papel que juegan la estética facial y la atracción en esta sociedad. El profesional que realiza tratamiento ortodóntico debe asegurarse de que no se comprometan los tejidos blandos del paciente por darle una buena oclusión y viceversa. La evaluación de los tejidos blandos faciales vistos de frente y de perfil es esencial para comprender integralmente las características estéticas del paciente.

Hasta ahora, dentro del análisis de tejidos blandos, se ha venido utilizando el ángulo de la convejidad propuesto por Legan1 para evaluar el perfil de un paciente.

El ángulo de la convejidad está formado por dos líneas; una, que es la proyección de una línea que pasa por la glabela (punto de tejido blando más anterior del hueso frontal) y subnasal (punto donde se encuentra la base de la nariz con el labio superior), con otra que va desde subnasal a pogonion (punto más anterior sobre la sínfisis de la mandíbula). Sus valores de normalidad se encuentran dentro del siguiente rango: 10° (±3°).1 El punto Glabela (G) se puede encontrar afectado por la posición anteroposterior de la frente y ésta, a su vez, por el tamaño de la base craneal. El punto Subnasal (Sn) puede ser afectado por la posición del maxilar superior, ya que se encuentra en el punto de tejido blando que corresponde a la espina nasal anterior. Finalmente, el punto Pogonion (Pg) se puede ver afectado por el grosor del tejido blando en el mentón. El ángulo de la convejidad da una visión global del perfil del paciente. 2

El doctor Anthony Viazis, del departamento de Ortodoncia del Baylor College of Dentistry en Texas USA, argumentó que, debido a los cambios anatómicos que pueden alterar la posición del punto Glabela, era necesario crear un ángulo que no estuviera afectado por éstas variaciones y que además tomara en cuenta el tamaño de la nariz, ya que éste es un factor determinante en el aspecto clínico del perfil del paciente. 2-4 Además, en estudios recientes el mismo autor llega a la conclusión de que los clínicos expertos tienden a clasificar el tipo de perfil basándose únicamente en el tercio inferior de la cara. 5-7

Por estas razones, propuso un nuevo ángulo: el ángulo de Viazis o ángulo V, que puede ser determinado por una fotografía extraoral o una radiografía de perfil, siempre y cuando el paciente esté en Posición Natural de la Cabeza (PNC). 4

La PNC ha sido establecida en los últimos treinta años como la referencia más adecuada para la toma de la radiografía cefalométrica. Se sabe que está relacionada con la postura natural del cuerpo y el alineamiento con la columna cervical; está basada en la línea de la visión y está determinada por el equilibrio total de la cabeza y el cuello, cuando el individuo mira totalmente hacia adelante. La reproductibilidad de la PNC ha mostrado estar dentro del espectro de variación clínicamente aceptable 4º, que es sin duda mucho mejor que la variabilidad de 26º de la horizontal de Frankfurt y el plano SN entre los diferentes individuos.

Se trata de estandarizar la toma de las radiografías de perfil para el análisis, colocando al paciente en posición natural de la cabeza, que ha mostrado ser bastante confiable y reproducible. 8-15

A pesar de tener estas ayudas diagnósticas, la clínica sigue primando en el momento de la evaluación y la escogencia del plan de tratamiento, aunque ésta también presenta discrepancias de diagnóstico entre los ortodoncistas, debidas a sus criterios estéticos y a la formación académica que hayan recibido.

La utilidad de este estudio se basa en la comprobación de que las medidas de los ángulos cefalométricos no siempre van a ser decisivas en el diagnóstico de tejidos blandos de un paciente, sino que también se tiene en cuenta el criterio clínico del profesional para generar un plan de tratamiento apropiado con el diagnóstico. 2

El propósito del trabajo fue estudiar la utilidad de dos ángulos para el diagnóstico del tipo de perfil y su coincidencia con la observación clínica. Esto le proporcionara al profesional otro instrumento de diagnóstico de tejidos blandos, lo cual es de gran utilidad a la hora de realizar un plan de tratamiento, bien sea con el fin de cambiar un perfil retrognático o prognático o de mantener un perfil armónico en el paciente.

El objetivo general del estudio fue establecer por medio de una comparación, cuál de los dos ángulos cefalométricos tiene mayor coincidencia con el diagnóstico dado por la observación clínica, para un mismo tipo de perfil.

MATERIALES Y MÉTODOS

El tipo de investigación de este trabajo fue descriptivo, el estudio comparativo y el diseño no experimental.
El universo estuvo conformado por pacientes de consulta privada de diferentes consultorios de Ortodoncia de Santafé de Bogotá. Todos adultos jóvenes entre 18 y 29 años. La muestra fue intencional, con base en la opinión del experto.

Para la muestra se escogieron un total de cien (100) personas, siendo cincuenta (50) hombres y cincuenta (50) mujeres, con los siguientes criterios de inclusión:

• Normocefálicos.
• Sin asimetrías aparentes.
• Tercios faciales proporcionados.
• Línea de sonrisa normal.
• Dentición completa, armónica y saludable.

Se le tomaron a todos los sujetos radiografías de perfil en un mismo aparato radiográfico (Ortopantomógrafo Siemens D.3198) controlando miliamperaje y kilovoltaje y el ajuste del colimador. Las radiografías que se utilizaron fueron de la casa comercial Kodak, referencia T.M.G.

Las radiografías fueron tomadas por el mismo operador y en el mismo cubículo. Un alambre de 0,014 milésimas de pulgada fue adaptado para que suspendiera desde el porta chasis una plomada de 8 onzas, permitiendo registrar la verdadera vertical en la película. La distancia del foco al plano medio del paciente fue de 180 cm y la distancia de la película al plano medio facial fue de 10 cm, produciendo una magnificación aproximada de 5,6% para las estructuras ubicadas en línea media facial.-

Un espejo de 1.2 m fue instalado en el muro a 100 cm, en frente del cefalostato para permitir la ubicación del sujeto en posición natural de la cabeza.

Las radiografías fueron reveladas mediante un sistema automático, siempre manejadas por el mismo operador.

Las radiografías de perfil fueron tomadas en posición natural de la cabeza, según la técnica descrita por la doctora Siersbaek-Nielsen. 13

Con el fin de estandarizar las instrucciones para cada paciente, se dividió el procedimiento en dos secuencias:

a. La instrucción y el ensayo del paciente antes de ubicarse en el cefalostato
b. La ubicación del paciente en el cefalostato.

Se le pidió a cada paciente oscilar su cabeza hacia adelante y atrás, disminuyendo progresivamente la amplitud de la oscilación hasta lograr una posición confortable, observando sus propios ojos en el espejo ubicado en frente del cefalostato.

Después del ensayo de posición del cuerpo y la cabeza, se inició la secuencia de ubicación de cada persona en el cefalostato. El proceso de colocación fue repetido rigurosamente para cada toma radiográfica. Se dividió en tres pasos:

* Comparación de dos ángulos cefalométricos para el diagnóstico de tipo de perfil”. Trabajo de grado para optar por el título de Odontólogo de la Pontificia Universidad Javeriana.
** Estudiantes de décimo semestre de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana.
*** Odontólogo – Ortodoncista, Pontificia Universidad Javeriana; Coordinador clínica de Anomalías Dentofaciales, postgrado de Ortodoncia, P. U. J. Coordinador clínica interdisciplinaria, postgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, Colegio Universitario Colombiano. Director de tesis.

1. Ubicación de los pies

Se propuso una posición balanceada, con los pies separados cómodamente; se hizo para evitar posibles movimientos laterales del cuerpo y la sensación de inestabilidad.

2. Posición del cuerpo y posición de la cabeza

Este procedimiento fue ensayado antes de ubicar al sujeto en el cefalostato, de la forma explicada anteriormente.

3. Ajuste de simetría

Se consideró necesario, puesto que se ha comprobado la distorsión producida por inclinaciones laterales de la cabeza en la proyección radiográfica y además es necesario estandarizar la distancia del plano medio facial a la película de rayos X. Para evitar los movimientos laterales de las ojivas auditivas del cefalostato, fueron insertadas de tal forma que no se alterara la posición obtenida.

Después de obtener las radiografías, se realizó en cada una los siguientes trazos, como se muestra en la hoja adjunta:

• Trazo del perfil de tejidos blandos desde el punto Glabela hasta el punto C o cervical.
• Localización del punto Nasion.
• Registro de la verdadera vertical.
• Localización del punto Glabela.
• Localización del punto Subnasal.
• Localización del punto Pogonion.
• Trazo de las líneas Glabela-Subnasal y Subnasal-Pogonion, para hacer la medición del ángulo de la convejidad de tejidos blandos de Legan.
• Localización del punto No (mitad de la nariz).
• Trazo de la línea No-Pogonion y transporte de la verdadera vertical hasta No, para hacer la medición del ángulo de Viazis.

Se realizaron los 100 trazos del perfil de tejidos blandos en hojas blancas aparte y de cada uno se tomaron 5 copias. Los 500 trazos resultantes se dividieron en grupos de 10 perfiles al azar y cada uno se colocó en un sobre cerrado. Los 50 sobres se repartieron entre 50 ortodoncistas o residentes de tercer año de Ortodoncia para que los clasificaran en clase I (recto), II (convejo) o III (cóncavo) por medio de observación clínica, sin realizar trazos ni medidas y con un tiempo limitado de 10 segundos por perfil. Cada evaluador registró su diagnóstico en una hoja adjunta al trazo del perfil.

Se realizaron las siguientes pruebas no paramétricas: Coeficiente de asociación Gamma, que indica la asociación significativa entre los métodos de clasificación propuestos en el estudio. Se encontró el porcentaje de concordancia entre los métodos diagnósticos entre sí. Se realizó la prueba de “Chi cuadrado”, que indica si la diferencia es o no es significativa entre los resultados observados y los esperados por efecto del azar. También se realizó el coeficiente de homogeneidad para ver la concordancia en el diagnóstico clínico entre los evaluadores.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos muestran que hay una diferencia significativa en los diagnósticos generados por la observación clínica y los generados por el ángulo de Viazis, ya que sólo en el 61% de los casos hubo una concordancia en los diagnósticos, siendo la mayoría al clasificar perfiles tipo I. La prueba de Chi cuadrado mostró una coincidencia poco significativa, con un resultado de 4.84 (p<0.05). En el ángulo de la convejidad hubo una concordancia diagnóstica del 54% con la clínica, siendo mayor la coincidencia al clasificar perfiles tipo II. El resultado de la prueba de Chi cuadrado fue 0.64 que tampoco es significativo (p<0.05). Estos resultados indican que hay una mayor coincidencia entre el diagnóstico clínico y el dado por el ángulo de Viazis.

Al comparar la concordancia diagnóstica entre ambos ángulos (Convejidad y Viazis), se encontró que hay una coincidencia del 41%, también muy baja y poco significativa según los resultados del Chi cuadrado: 3.24 (p<0.05).

Cada perfil fue evaluado por 5 personas, y sólo en 28 de los 100 casos, los 5 coincidieron en el mismo diagnóstico. Al analizar el coeficiente de homogeneidad entre los evaluadores, se encontró un índice del 10.2, lo cual es muy bajo e indica que sólo concordaron en el 10% de los diagnósticos.

DISCUSIÓN

El objetivo de este estudio fue establecer por medio de una comparación, cuál dlos dos ángulos cefalométricos, el de Viazis o el de la convejidad, tuvo mayor concordancia con el diagnóstico dado por la observación clínica, para un mismo tipo de perfil.

Los resultados obtenidos muestran que hay una diferencia significativa en los diagnósticos generados por la observación clínica y los generados por el ángulo de Viazis, ya que sólo en el 61% de los casos hubo una concordancia en los diagnósticos. En el ángulo de la convejidad hubo una concordancia diagnóstica del 54% con la clínica, lo que indica que aunque ambos porcentajes no son significativos, hay una mayor coincidencia entre el diagnóstico clínico y el dado por el ángulo de Viazis.

Viazis4 afirma que el diagnóstico clínico del tipo de perfil basado en medidas cefalométricas depende directamente de los puntos faciales tomados como referencia. Así, el ángulo de la convejidad que toma como referencia la glabela, cambiará el diagnóstico según la posición anteroposterior de la frente. Por ejemplo, un paciente con la frente retruida, al ser diagnosticado su perfil como convejo mediante el ángulo de la convejidad, este diagnóstico estuvo afectado por la posición de la glabela e igual para un paciente con la frente adelantada, que será diagnosticado como clase III por la misma razón.

De la misma manera que el ángulo de la convejidad se ve afectado por la posición de la frente, el ángulo de Viazis se verá afectado por el tamaño de la nariz del paciente, del cuál dependerá la posición del punto No (mitad de la nariz) al alterarse la longitud de la columnela nasal en una nariz más grande o más pequeña.

En los resultados de la investigación se ilustran estas diferencias, ya que muchos de los perfiles clasificados como convejos por el ángulo de la convejidad, fueron diagnosticados como rectos por el ángulo de Viazis, posiblemente porque este último no toma la frente como punto de referencia.

Viazis1, justificando la creación de su nuevo ángulo para el diagnóstico de tipo de perfil de tejidos blandos, dice que la mayoría de los clínicos tienden a realizar este diagnóstico basándose únicamente en el tercio inferior de la cara. Dice que la posición anteroposterior de la frente no es un factor determinante en las evaluaciones clínicas de rutina mientras que el tamaño de la nariz puede afectar la impresión clínica en cuanto al tipo de perfil y posición de los labios.

Los resultados de esta investigación muestran que el diagnóstico clínico dado por los ortodoncistas tiene una mayor tendencia a tomar como base el tercio inferior de la cara, sobretodo al clasificar perfiles tipo I, que fue donde hubo mayor porcentaje de concordancia entre el diagnóstico clínico y el dado por el ángulo de Viazis. Sin embargo, no se debe descartar que la posición anteroposterior de la frente influye en el diagnóstico clínico, ya que se encontró una alta concordancia entre éste y el diagnóstico dado por el ángulo de la convejidad, para perfiles tipo II.

La mayor coincidencia entre los dos ángulos y la clínica ocurrió al diagnosticar perfiles tipo II, aunque el porcentaje de concordancia fue muy bajo (41%).

Se esperaba encontrar una mayor concordancia entre los diagnósticos dados por los evaluadores para los diferentes perfiles. Cada perfil fue evaluado por 5 personas, y sólo en 28 de los 100 casos, los 5 coincidieron en el mismo diagnóstico. Al analizar el coeficiente de homogeneidad entre los evaluadores, se encontró un índice del 10.2, lo cual es muy bajo e indica que sólo concordaron en el 10% de los diagnósticos.

Tanto para el ortodoncista como para el paciente, lo primordial a la hora de decidir un tratamiento ortodóntico, es la apreciación clínica y no tanto las medidas cefalométricas, ni los diagnósticos de perfil proporcionados por ángulos; la discrepancia entre la observación clínica, y los diagnósticos dados por los ángulos de la convejidad y de Viazis, sólo sugieren la necesidad de una combinación de varios elementos para llegar a un diagnóstico definitivo. Sin embargo, el criterio clínico del profesional va a ser decisivo al elegir un plan de tratamiento.

CONCLUSIONES

Aunque tanto el ángulo de la convejidad como el ángulo de Viazis resultaron con un bajo nivel de concordancia con respecto a la observación clínica, el de Viazis mostró tener una mayor asociación con el diagnóstico dado por los evaluadores.

Al comparar la concordancia entre las dos medidas angulares para la evaluación del perfil, no hubo asociación significativa entre ellas.

Hay una mayor coincidencia entre la clínica y el ángulo de Viazis al clasificar perfiles tipo I (rectos).

El ángulo de la convejidad tiene mayor coincidencia con el diagnóstico clínico al clasificar perfiles tipo II (convejo).

El diagnóstico del tipo de perfil dado por el ángulo de Viazis se ve afectado por el tamaño de la nariz del paciente, al alterar la posición del punto No, que se encuentra en la mitad de la columnela nasal.

El diagnóstico de tipo de perfil dado por el ángulo de la convejidad se ve afectado por la posición de la frente del paciente, al cambiar la posición del punto Glabela.

Hubo mucha discrepancia en el diagnóstico dado por los evaluadores en un mismo tipo de perfil, probablemente debido a su preparación y calibración, que está directamente afectada por la escuela o formación académica recibida y su criterio estético.

Si el paciente va a recibir tratamiento quirúrgico, se deben tener en cuenta ambos ángulos, para dar una visión de la totalidad del perfil del paciente, es decir, la relación de los dos tercios faciales inferiores con el superior, que es el que no se alterará durante una cirugía.

Si el paciente va a recibir solamente tratamiento ortodóntico, donde lo único que se puede modificar es el tercio inferior de la cara, se debe tener en cuenta el diagnóstico proporcionado por el ángulo de Viazis, ya que sus puntos de referencia se encuentran sólo en esta zona de la cara.

Siempre se deben combinar varios elementos, entre éstos las medidas y ángulos cefalométricos con la clínica, para generar el diagnóstico más acertado y escoger el plan de tratamiento ideal.

Aunque el estudio mostró discrepancia entre los diagnósticos clínicos dados por los evaluadores, siempre se va a tener en cuenta la observación clínica a la hora de tomar decisiones sobre un tratamiento ortodóntico.

RECOMENDACIONES

– Para la práctica diaria: se debe continuar utilizando la posición natural de la cabeza al evaluar, diagnosticar y tratar un paciente, ya que ha sido comprobada como la posición de menor variabilidad y mayor reproducibilidad.
– Para dar un diagnóstico clínico de un tipo de perfil, está demostrado que no basta con la clínica y el ángulo de la convejidad, sino que existe otro ángulo que puede dar una guía adicional en el diagnóstico definitivo y que se debería seguir usando.
– Se podría realizar otra investigación que analizara los diagnósticos de tejidos blandos dados por el ángulo de la convejidad y de Viazis, y su concordancia con un patrón menos variable que la observación clínica, como podría ser una referencia esquelética.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayoral J. Ortodoncia, principios fundamentales y práctica. Barcelona: Labor; 1983, Capítulos 4-5
2. Hillesund E., Fjeld D, Zachrisson BU. Reliability of Soft-tissue Profile in Cephalometrics, Am J Orthod, 1978 Nov; 74(5):537-50
3. McNamara JA. A method of cephalometric evaluation, Am J Orthod, 1984 Dec; 86(6):449-68
4. Viazis AD. A Cephalometric Analysis Based on Natural Head Position, J Clin Orthod, 1991 Mar;24(3):172-81.
5. Rakosi T. An athlas an manual of cephalometric radiography. London: Wolfe Medical; 1982. pp 180-93
6. Spradley FL, Jacobs JD, Crowe DP. Assessment of the ateroposterior soft tissue contour of the lower facial third in the ideal young adult, Am J Orthod, 1981 Mar; 79(3):316-25
7. Cooke MS, Wei SHY. A summary five-factor cephalometric analysis based on natural head posture and the true horizontal, Am J Orthod Dentofac Orthop, 1988 Mar; 93(3):213-23
8. Cooke MS, Wei SHY. The reproductibility of natural head posture: a methodological study, Am J Orthod Dentofac Orthop, 1988 Apr; 93(4):280-8
9. Cooke MS. Five year reproductibility of natural head posture: a longitudinal study, Am J Orthod Dentofac Orthop, 1990 Jun; 97(6):489-94
10. Moorrees CFA. Natural Head Position – a revival, Am J Orthod Dentofac Orthop, 1992; 105(5):512-3
11. Moorrees CFA. Natural Head Position, A basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs, Am J Phys Anthrop, 1958; 16(3):213-34
12. Siersbaek-Nielsen S, Solow B. Intra and interexaminer variability in head posture recorded by dental auxiliaries, Am J Orthod, 1982 Jul; 82(1):50-7
13. Sollow B. Head posture and cranofacial morphology, Am J Phys Anthrop, 1976; 44(2):417-36
14. Vig PS, Showfety KJ, Phillips C. Experimental manipulation of head posture, Am J Orthod, 1980 Mar; 77(3):258-68
“Artículo publicado originalmente en: UNIVERSITAS ODONTOLÓGICA, Feb. 1999; 18(37):27-32”