La nefrectomía parcial selectiva reduce el riesgo de ulterior falla renal. En la última década la popularidad de éste procedimiento ha aumentado en pacientes con Dx incidental de masas renales pequeñas por intermedio del ultrasonido y el TAC abdominales. El papel de la NP en pacientes con carcinoma unilateral y un riñón contralateral normal permanece controvertido. Una larga revisión de más de 3000 tumores malignos renales, durante un periodo de 13 años, reveló que el 15% fueron descubiertos incidentalmente. Estos tumores tienden a ser menores de 4 cms. de diámetro, asintomáticos y de estadio patológico grado I. Se localizan más frecuentemente en la superficie periférica del riñón. La extirpación quirúrgica de tales tumores, pue de ser curativa, pero no se ha establecido si ésta curación es mejor llevada a cabo con nefrectomía parcial o total. Varios factores pueden ser usados a favor de la nefrectomía radical: 1) el bajo riesgo (1% a 2%) de desarrollar el mismo tipo de tumor en el otro riñón, 2) el 7% a 10% de porcentaje de recurrencia local después de la NP comparada con el 1% a 2% de la nefrectomía radical y 3) casos ocasionales de tumores multifocales que requieren, necesariamente, nefrectomía total.
Datos recientemente publicados sugieren que el riesgo de recurrencia local después de la NP y el riesgo de falla renal después de la nefrectomía total es bajo, así pues, la selección debe ser individualizada de acuerdo a las consideraciones clínicas y a la escogencia del paciente. Para que la NP sea exitosa es necesario que los márgenes quirúrgicos sean negativos y que se conserve funcionalmente el resto de tejido normal residual; para esto se requiere que el cirujano tenga una visión tridimensional del riñón comprometido, debe conocer la distribución vascular, el sistema colector y la localización exacta del tumor por medio de procedimientos imagenológicos avanzados.
La NP de tumores pequeños localizados en la superficie del parénquima renal tiene menos complicaciones que los localizados en el interior: hematomas, urinomas, abscesos, fístulas e infecciones de la herida quirúrgica. El drenaje de succión continua no prolonga el tiempo de escape percutàneo de orina y reduce más bien las complicaciones antes anotadas, en comparación con el drenaje pasivo del dren de Penrose. Se puede dejar 1 mm de tejido sano como límite del corte sin el peligro de recurrencia local. La hipotermia por perfusión arterial con lactato de ringer congelado, se aplica como método seguro y efectivo para prevenir el trauma isquémico del riñón. Se utiliza, especialmente, en la cirugía laparoscòpica.
El manejo conservador no quirúrgico en un selecto grupo de pacientes con tumores pequeños, de crecimiento lento y con posible CCR, estadio I, parece ser posible y seguro, aunque no se recomienda en personas jóvenes y saludables.
En vista de que la NP por vía abierta representa un alto riesgo, sobre todo en personas con otras delicadas enfermedades, se están utilizando desde hace 4 años aproximadamente, métodos mìnimamente invasivos extracorpóreos, por vía percutánea: 1) el sonablate, basado en el principio HIFU (ultrasonido de alta intensidad enfocado) que se aplicó inicialmente en la resección de tejido hipertrófico prostático, 2) la resección por energía de radiofrecuencia intersticial (PRITA), 3) la criocirugía y 4) la cirugía laparoscópica. La criocirugía y la radiofrecuencia se pueden también aplicar por vía laparoscópica, permitiendo una mejor visualización del blanco de la lesión y reduciendo al mínimo el trauma de estructuras adyacentes.
La radioterapia no se aplica en el tratamiento de CCR pequeños, por necesitar altas dosis de radiación que resultan nocivas para los tejidos ubicados en el trayecto del rayo y los sitios alrededor del tumor. Actualmente, se están utilizando máquinas computadoras capaces de fraccionar esa radiación total en cientos de rayos individuales inocuos y que pueden volverlos a juntar en el blanco de la lesión. Habiendo aplicado la energía de radiofrecuencia al tumor endofítico (interno) o al ubicado en el lóbulo medio se puede dejar este tumor en el sitio de origen (in-situ) y posteriormente se practican Bxs utilizando la pinza dentada laparoscópica de 5 mm. Las masas exofíticas o de fácil localización polar, son completamente extirpadas con tijera laparoscòópica. El éxito de la radiofrecuencia se define con una menor intensificación de 10 UH en el TAC contrastado.
Conclusiones
En caso de hematuria microscópica persistente con UE normal y descartando endoscópicamente el origen vesical, se debe practicar Ecografía para descubrir pequeñas masas tumorales escondidas dentro del parén quima renal y que no hacen contacto con el sistema excretor. Si uno solicita primero una Ecografía y es normal, es mandatoria una UE. La RM contrastada debe pedirse cuando la Ecografía y el TAC no detallan bien la estructura interna del tumor.
Se deben revisar y discutir con el radiólogo, las placas en aquellos casos de dudosa presentación. También se deben revisar con el patólogo las placas de microscopía. Se debe conformar el equipo de profesionales de la urología, radiología intervensionista, citología y patología para llegar a un Dx más seguro y eficaz.
La nefrectomía parcial selectiva, especialmente de tumores pequeños ubicados en el interior del riñón, debe contar con la presencia de un cirujano vascular.
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