Nefroma Quístico Multilocular, Diagnóstico Imagenológico 

La UE y la pielografía retrógrada ocasionalmente pueden ser de ayuda para el diagnóstico cuando existe herniación piélica del tumor, de resto por su pequeño tamaño y localización pueden reportarse como normales. La arteriografía renal es omitida en pequeños tumores localizados en la superficie periférica renal. Los hallazgos ecográficos están relacionados con la cantidad de estroma y tamaño de las celdillas quísticas. Cuando los quistes son suficientemente grandes, se demuestran una serie de masas anecogénicas arracimadas y separadas por imágenes hiperecogénicas (septos de tejido conjuntivo). A veces algunas de las estructuras pueden presentar un contenido gelatinoso con componente sólido por presencia de tejido embrionario. Si se practica aspiración por punción de un quiste, se obtiene un líquido amarillento similar al suero. Si se le inyecta medio de contraste únicamente se llenará la loculación directamente puncionada.

El TAC simple puede reportar una masa quística y sólida, sin detallar la arquitectura interna. Con secciones cruzadas se pueden evidenciar áreas simétricas de baja densidad en algunos de los tabiques internos. El NQM y un tumor maligno necrótico no podrían ser distinguidos con seguridad. Una TAC después de la inyección endovenosa del medio de contraste yodado, consideraba un aumento de diez unidades Hounsfield (UH), como el umbral de intensidad para caracterización de la lesión renal, pero una serie de artefactos, como serían, el promedio parcial del volumen de la masa, el movimiento borroso de la respiración o la dureza del rayo, pueden llevar a un aumento artificioso de las UH, por tal motivo recientemente se ha tomado un más alto umbral de 15-20 UH, como el cambio obtenido en la imagen del TAC antes de administrar el medio de contraste y después de su administración. La intensificación como dato aislado es raramente el único criterio de caracterización de una lesión renal y es siempre importante combinarla con sus hallazgos morfológicos, tales como la homogeneidad, el engrosamiento de pared y las calcificaciones presentes. Además la intensificación no necesariamente significa que la lesión sea maligna. El oncocitoma y angiomiolipoma, dos entidades benignas, también pueden ser intensificadas. Sin embargo el TAC, es bastante preciso para distinguir lesiones benignas, como los típicos quistes simples, de aquellas únicamente sólidas como sería el CCR. Por ecografía, el oncocitoma se muestra como una masa sólida renal con bajo nivel de ecos similar al CCR. En la Ecografía y al TAC aparece una lesión homogénea con zona fibrosa central, únicamente, cuando la masa es mayor a 3 cms. Si el tumor es mayor de 6 cms. y presenta necrosis o calcificación no se diferencia ecográficamente del CCR. Si en la Ecografía o en el TAC no se evidencia un área cicatrizal central puede ser de utilidad la realización de una arteriografía. En el caso del oncocitoma típico la aparición de circulación arterial radial de suplencia o de una densa vascularización tumoral es extremadamente sugestiva, se denomina “signo  de la rueda de carro o rueda de radios”. Los hallazgos por RM son inespecíficos, incluyendo masas hipointensas homogéneas en secuencias ponderadas en T1 que se muestran levemente hiperintensas en secuencias ponderadas en T2, con una captación de contraste moderada y homogénea. La masa no pierde la intensidad de señal en secuencias de ecogradiente.

Debe recordarse que el oncocitoma aparece en pacientes de edad media o avanzada, más frecuente en varones, representa el 2-14% de los tumores sospechosos de malignidad antes del acto quirúrgico. Si bien habitualmente son únicos, a veces se presentan como múltiples y bilaterales. Se puede presentar también en glándulas salivares o endocrinas y muy raramente en la glándula suprarenal.

La RM ha sido propuesta para evaluar lesiones renales que no han podido ser aclaradas con la ecografía y el TAC. La RM tiene varias ventajas como la imagen multiplanar, la angiografía y caracterización tisular. La valoración cuantitativa puede ser difícil, pues las unidades de intensidad pueden ser arbitrarias, propensas a variaciones substanciales en cuanto a la sucesión de pulsos, al fabricante y a la variación individual del paciente. La presencia de intensificación de la lesión renal es a menudo cualitativamente juzgada por la interpretación del radiólogo, por medio de la comparación visual de imágenes obtenidas antes de administrar el medio de contraste, el quelato de gadolinium y aquellas obtenidas después de su administración, además con la comparación del tejido renal sano adyacente, si existe. Al administrar el gadolinium se aumenta la intensificación. Lo característico es que el término medio de la intensificación sea máximo a los tres minutos y mínimo al minuto de haber administrado el medio de contraste. Se observa variabilidad de las lesiones, particularmente de acuerdo a la sucesión del tiempo y su tamaño dimensional. Determinado el óptimo umbral de intensificación se podrán distinguir tumores quísticos de los sólidos. El valor del umbral de intensificación fue variado del 5% al 35%, con incrementos del 5%. El empleode un umbral de incremento del 15% al 20% en la señal de intensidad, a los 2-4 minutos después de administrar el material de contraste resulta en un 100% de sensibilidad para detectar cánceres, con un pequeño porcentaje de falsos positivos que van del 0% al 6%. Las imágenes obtenidas durante el primer minuto y el quinto, tienen una más baja sensibilidad. Para los otros tiempos, la especificidad para los quistes fue inaceptablemente baja para umbrales menores al 15% y la sensibilidad para tumores sólidos fue inaceptablemente baja para umbrales más altos que el 2% en la mayoría de los tiempos, excepto a  los tres minutos. Así pues, la imagen óptima fue ejecutada entre 2 y 4 minutos después de inyectar el contraste, con uso de umbral del 15% – 20% para distinguir quistes de sólidos.

La medida del área de anormalidad de la lesión es conocida con la sigla ROI. Es importante obtener un ROI de un área específica a un ROI que abarque la lesión entera. Si la lesión entera es evaluada, la región específica que es intensificada puede no ser detectada. La habilidad para obtener seguras medidas ROI dependerá del tipo de máquina del fabricante, los artefactos de movimiento y la variación de las medidas debidas al registro erróneo espacial entre los espacios de suspensión de la respiración. Las lesiones más problemáticas son aquellas que miden menos de un centímetro de diámetro mayor. Desafortunadamente, la disminución de la sección del grosor resulta en un aumento de los niveles del ruido, limitando así la habilidad para obtener seguras medidas ROI.

En conclusión, las lesiones quísticas y sólidas pueden ser seguramente distinguidas con la RM contrastada. Como una guía práctica, si una región de una lesión aumenta más de un 15% dentro de los 2-4 minutos después de administrar 0.1 mmol/kg de quelato de gadolinium, es altamente probable que se trate de un tumor sólido. Este criterio proporciona una estructura para evaluación de masas renales, que sería similar al criterio de mayor a 15-20 UH obtenido por el TAC.

Biopsia Renal Guiada con Imagen 

Se puede decir que hay poco descrito en la literatura radiológica y urológica respecto a la biopsia (Bx) de masas focales renales. En el pasado este tipo de lesiones eran clasificadas como benignas y quirúrgicas, la mayoría de las tumoraciones eran manejadas quirúrgicamente. En la actualidad, las masas renales imprecisas son mas probablemente descubiertas con la nueva tecnología imagenológica. Este aumento en la detección, puede resultar en más preguntas que respuestas y puede ocasionar más confusión en el dilema del manejo. No se ha dado un buen conocimiento público de que la Bx del tumor renal guiada por imagen se correlacione altamente con el resultado histopatológico del espécimen quirúrgico. B.J. Wood y col., demostraron un 100% positivo y un 83% negativo como valor predictivo para el Dx de malignidades renales en 79 pacientes. El 41% de la Bx llevaron a un cambio en el manejo clínico y a la prevención de la nefrectomía. La sensibilidad para masas renales grandes (mayores de 5 cms.) fue del 89% y de masas pequeñas fue solamente del 64%, lo cual es considerablemente menos seguro. El 40% de las Bxs por aspiración preoperatoria daba una suficiente calidad para el Dx definitivo de células malignas. Los falsos negativos encontrados en las Bxs de pacientes con estudios imagenológicos sospechosos, pueden disminuir más que aumentar, la seguridad del Dx para pacientes que no pertenecen al grupo de imágenes sospechosas, casi siempre necesitan exploración quirúrgica a pesar del resultado de la Bx. La determinación de decidir si se practica una Bx percutánea en masas sospechosas imagenológicamente y el éxito de su resultado dependerá de la experiencia del grupo interdisciplinario compuesto por el urólogo, el radiólogo intervensionista, el citólogo que analizará el aspirado y el patólogo que revisará el tejido de corte. El análisis debe ser basado en el contexto de la historio clínica.

Las masas renales son a menudo clasificadas como quirúrgicas y posiblemente malignas o no quirúrgicas y probablemente benignas. Sin embargo, un grupo de masas sólidas y lesiones compuestas de quistes como es el caso que nos ocupa, no pueden ser definidas como definitivamente malignas o benignas. La Bx renal guiada por imagen para lesiones focales no son comunes en muchas prácticas urológicas, sin embargo el procedimiento en si, es considerado poco invasivo, fácil de practicar, ambulatorio, de bajo costo y las complicaciones, como son lo hematomas se resuelven médicamente. La diseminación o siembra de células tumorales en el trayecto de una aguja de Bx delgada es extremadamente rara. Debe recordarse que muchas lesiones renales pueden simular CCR y requieren otro tipo de tratamiento como es el caso de abscesos, quistes hemorrágicos o complicados, hematomas, pseudotumores infartados o inflamatorios, metástasis, linfomas y otros tipos de neoplasias. Un preciso Dx del tejido puede ser valioso preoperatoriamente y los resultados cambiar el manejo clínico en muchos casos. La Bx renal guiada por imagen juega un papel importante en un selecto grupo de pacientes y los resultados comúnmente previenen la nefrectomía total y llevan a elegir otras opciones quirúrgicas como serían la enucleación del tumor o la nefrectomía parcial selectiva. Pacientes hipertensos o con insuficiencia renal u otras enfermedades graves aumentan el riesgo de la Bx renal.

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