Quinolonas en Pediatría

Dr. Ricardo Polanía.
Pediatra, Infectólogo.
Hospital Rosario Pumarejo de López, (Valledupar)

Introducción:

Las fluoroquinolonas son nuevos derivados del ácido nalidíxico, los cuales surgen como potentes antibacterianos, con promisorios beneficios en infeccione severas.

El ácido nalidíxico fue la primera quinolona utilizada desde 1962 y modificaciones en su estructura produjo agentes tales como, el ácido oxolínico, ácido pipemídico y la cinoxina, los cuales representan a las quinolonas de primera generación. El ácido nalidíxico tiene actividad contra la mayoría de las bacterias gram negativas que causan infección urinaria, siendo las especies de Pseudomonas resistentes a este antimicrobiano y poco activo contra microorganismos gram positivos, por lo que su indicación principal fue en el tratamiento de infecciones de vías urinarias.

A Partir de cambios en la estructura química de este fármaco surgen las quinolonas de segunda generación llamadas ácidos quinolon-carboxílicos ó 4-quinolonas. Este término ha sido usado como un nombre genérico para el esqueleto común de 4-oxo-1,4-dihidroquinolinas. La adición de un grupo piperacinyl en posición 7 y un átomo de flúor en posición 6 crea un grupo de agentes antibacteriano llamadas piperacinyl fluoroquinolonas o simplemente fluoroquinolonas.

Estas contienen un átomo de flúor que les confiere actividad contra especies gram postivas como Staphylococcus, y un anillo piperazínico con el cual su espectro de actividad es más amplio contra especies gram negativas aerobias y P. aeruginosa. La primera de este grupo fue la norfloxacina y a partir de ella, por pequeños cambios estructurales, surgieron la enoxacina las cuales tienen algunos usos veterinarios y otras para el consumo humano. Otras fluoroquinolonas más recientes son la difloxacina, lomefloxacina, levofloxacina, sparfloxacina, trovafloxacina, clinafloxacina y la grepafloxacina.

Estudios experimentales han determinado la toxicidad de las quinolonas sobre el cartílago articular en animales jóvenes, por lo que se ha restringido su uso en niños. Estos efectos se observan principalmente en las articulaciones con cápsula sinovial soportan peso y evolucionan en días o semanas. Las lesiones histopatológicas típicas encontradas son ampollas, fisuras, erosiones, degeneración y necrosis de los condrocitos1,5. El daño establecido en el cartílago suele ser irreversible4. A pesar de las anteriores consideraciones, la ciprofloxacina comenzó a utilizarse en niños en la década de los 80 y desde entonces, los informes científicos han informado la ausencia de estas lesiones en los humanos, lo que ha generado la hipótesis que la artropatogenicidad de las quinolonas varía entre las diferentes especies de animales6. La pérdida de colágeno en una secuela temprana de la degeneración de los condrocitos2, y aún se requieren mayores investigaciones para determinar el mecanismo exacto de la artropatía provocada por las quinolonas. Clínicamente, las lesiones provocadas por las quinolonas se manifiestan por artritis aguda, con flacidez y edema7.

En blanco bioquímico de las quinolonas es la girasa ADN, una enzima bacteriana con 4 subunidades que intervienen en diversas reacciones de ADN de suma importancia, dicha enzima bacteriana produce giros superhelicoidales negativos de ADN de doble cordón e introduce roturas en el ADN. Las quinolonas bloquean la actividad de dicha enzima, además al parecer interfieren en la reacción de reestructuración del ADN, d la acción de separación-unión de la propia girasa8,9.

Farmacocinética:

Las nuevas quinolonas se absorben en vías gastrointestinales, en grados variables. Norfloxacina es la que menos se absorbe, y la que más se absorbe es la ofloxacina; tienen grado intermedio en este sentido ciprofloxacina, pefloxacina y enoxacina. La concentración pico en suero por lo regular se logra en una o dos horas cuando en sujeto en ayunas ingiere los fármacos, o dos horas después de un alimento, y en general, en 8 a 12 horas después de administrar la dosis se detectan en suero concentraciones de todos los agentes mencionados. La vida media de eliminación terminal en suero para los diferentes medicamentos es: norfloxacina y ciprofloxacina, 8 horas; clinafloxacina, 5.65 horas; enoxacina, 6 horas; oflozacina, 7 horas; levofloxacina, 8 horas; perfloxacina, 10 horas; trovafloxacina, 12 horas 10.

Las fluoroquinolonas tienen un adecuado paso de la barrera hematoencefálica7 y se distribuyen ampliamente en otros líquidos corporales y tejidos. Es de especial importancia las elevadas concentraciones en el epitelio bronquial, penetrado en los macrófagos alveolares y en los polimorfonucleares, y distribuyen las bacterias intracelulares. Las concentraciones alcanzadas en riñon, próstata, secreciones salivares, líquido pleural, fluido peritoneal y tejido genital son buenas13

La unión a las proteínas varía entre las quinolonas, en rango que va desde el 10% para el caso de la norfloxacina y más del 90% para el ácido nalidísxico16. La vida media también varía entre las quinolonas, siendo para la norflozacina y ciproflozacina de ± 4 horas, y para la fleroxacina y pefloxacina de 10-12 horas15.

La excreción de las fluoroquinolonas es a nivel renal. La interacción de los alimentos con la absorción de las quinolonas no es significativo, mientras que la interacción con el sucralfate y antiácidos que contienen hidróxido de magnesio y/o hidróxido de aluminio si suele disminuir marcadamente al absorción de estos microbianos15,16.

El uso concomitante de cafeína o teofilina con algunas quinolonas puede causar toxicidad sobre el sistema nervioso central8 y si bien, se puede coadminsitrar grepafloxacina con teofilina, al dosis de esta última debe ser reducida14.

Actividad Antimicrobiana y Resistencia:

El ácido nalidíxico y ácido oxolínico, que fueron las primeras quinolonas, eran activos sólo contra algunas enterobacteriaceae. Las fluroquinolonas son de acción bactericida y poseen un amplio espectro antimicrobiano que incluye: Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilino sensible, Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermis, Mycobacterium, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Chlamydia, Legionella, Klebsiella pneumoniae, E. Coli, especies de Shigellas, especies de Salmonellas, Mycoplasma spp y Neisseria gonorrhoeae. Tienen en general poca actividad contra anaerobios7,8.

El porcentaje de erradicación bacteriana de la norfloxacina en niños en Japón fue del 100% para S epidermis, S pneumoniae, Haemophilus sp., Entericiccus sp., E. Coli, Shigella sonnei y Klebsiella sp., 986.8% para Salmonella sp., 91.7% para P aeruginosa, 84.2% para S aureus, 81.1% para Campylobacter sp., y 60% para S pyogenes. Las indicaciones por tanto estarían en infecciones bacterianas del tracto respiratorio, tracto urinario, infecciones de piel y tejidos e infescción intestinal incluyendo disentería bactetiana.

La ciprofloxacina, una de las quinolonas más utilziadas en niños, ha resultado ser muy útil en infecciones graves causadas por gérmenes resistentes a los antimicrobianos convencionales. Una de las principales indicaciones de este antimicrobiano ha sido en exacerbaciones de las infecciones broncopulmonares en fibrosis quística por, ser la quinolona más activa contra P aeruginosa.

La sparfloxacina es más activa contra gram positivos que la ciproflozacina e igualmente presenta menor actividad que ésta frente a P aeruginosa. Se informa buena actividad frente a Streptococcus aureus meticilosensible, Klebsiella spp, Staphylococcis aureus meticilosensible, Klebsiella spp y Haemophilus influenzae y Moraxella catharralis incluyendo los productores de beta lactamasas, por lo que resultan ser beneficiosas en infecciones del tracto respiratorio.

La grepafloxacina presenta un espectro antimicrobiano similar a las otras fluoroquinolonas, pero con mejor actividad frente a gérmenes gram positivos, principalmente contra Streptococcus pneumoniae incluyendo cepas penicilino-resistente, lo que la hace útil en neumonía adquirida en la comunidad. Comparando con ciprofloxacina, la grepafloxacina tiene igual o discretamente menor actividad contra enterobacterias.

Un estudio en el que se comparó la actividad in vitro entre gatifloxacina demuestra que la clinafloxacina y trovafloxacina tienen una mayor actividad contra cocos gram positivos en relación a las otras quinolonas; enterobacteriaceae y organismos fastidiosos son más susceptibles a la ciprofloxacina; anaerobios, Helicobacter plyori y Campylobacter con mayor sensibilidad a la aclinafloxacina, gatifloxacina y trovafloxacina10.

La trovafloxacina tienen mejor actividad contra S aureus que la ciprofloxacina, mientras que su actividad frente a Pseudomona aeruginosa y enterobacteriaceae es similar y algo menor que la ciprofloxacina. Trovafloxacina tiene buena actividad contra Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium sensibles a la vancomicina y menor actividad contra enterococcus resistentes a la vancomicina. La actividad también se incluye contra S aureus meticilino resistente y Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina. Anaerobios tales como Bacteroides y Clostridium spp, son susceptibles a la trovafloxacina y de igual manera son sensibles a Neisseria gonorrheae, Chlamydia Trachomatis y Mycoplasmas, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.

Dada la actividad bacteriana de la trovafloxacina tendría la utilidad en infecciones de piel y tejidos blandos, infecciones del tracto respiratorio y enfermedades de transmisión sexual11.

Una evaluación de actividad in vitro de la lomefloxacina en Colombia registró que el 97.8% de 504 cepas de bacterias, entre ellas Proteus indol positivo, Salmonella spp, Shigella, Citrobacter, Enterobacter spp, E. Coli, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Klebsiella spp, Pseudomona, S aureus, S epidermis, S saprophyticus y Streptococcus spp., fueron susceptibles a concentraciones menores o iguales a 4 microgramos/ml, lo que le permite ser indicada en una variedad de infecciones sistémicas, especialmente con patógenos multirresistentes.

El impacto de las fluroquinolonas en la flora gastrointestinal ha sido evaluado en diversos estudios y se ha observado poca o ninguna actividad contra la flora orofaríngea, excepto cuando Neisseria, Haemophilus o Branhamella spp., están presentes. Los gérmenes gram negativos facultativos de la flora intestinal baja son fuertemente suprimidos durante la administración de estos antimicrobianos. Los anaerobios son generalmente inalterados. El efecto sobre los gérmenes gram positivos es variable, con poca o moderada supresión con algunos de estos agentes.

Diversos estudios sobre la emergencia de resistencia de los gérmenes a las quinolonas se han publicado y entre ellos se destacan la resistencia del Enterococo, P aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella typhimurium, Shigella dysenteriae tipo, Escherichia coli y Vibrio cholerae 01. La resistencia de la Shigella, Salmonella y Vibrio cholerae es principalmente al ácido nalidíxico. Staphylococcus aureus meticilino resistente han adquirido resistencia a las fluoroquinolonas de manera importante, llegando hasta un 72% de resistencia para la ciprofloxacina y perfloxacina.

El mecanismo de resistencia principal a las quinolonas se han sugerido por mutaciones en la gyrasa y el mecanismo mediado por plásmido aún no está plenamente conformado.

Potenciales Indicaciones en Pediatría y Neonatología:

1. Fibrosis quística:

Los niños con fibrosis quística son afectados por frecuentes exacerbaciones oinfecciosas broncopulmonares exacerbaciones infecciosas broncopulmonares causadas por diferentes especies de Pseudomonas, especialmente P aeroginosa, requiriendo hospitalizaciones repetidas para tratamiento antimicrobiano endovenoso contra este germen, siendo lo usual la combinación de un aminoglucósido con un beta-lactámico, Las fluoroquinolonas, en particular la ciprofloxacina, con alta actividad contra P seudomonas, posibilitaron, pro primera vez, el tratamiento oral en estos pacientes; la perflozacina y ofloxacina también han presentado gran efectividad contra P seudomonas adminsitrados por vía oral.

La colonización de la vía aérea por Pseudomonas se determina por la presencia del microorganismo en el esputo sin evidencia de efectos gnerales, situación ésta habitual en la fibrosis quística. Las Pseudoquinolonas no son capaces de erradicar la Pseudomona de la vía aérea una vez ésta la haya colonizado.

Diversos estudios han demostrado que el uso de la ciprofloxacina oral o la secuencia intravenosa-oral en exacerbaciones broncopulmonares por p aeruginosas los niños con fibrosis quística presentaron buena respuesta clínica, con gran mejoría de los síntomas respiratorios, siendo el medicamento bien tolerado y sin evidencia de artropatía, lo que le permite ser una alternativa excelente para el tratamiento de esta patología, con relación a las terapias parenterales convencionales.

Una experiencia clínica y de laboratorio con ciprofloxacina oral en niños entre dos y dieciséis años de edad, con exacerbaciones de infección pulmonar con fibrosis quística de base, observó que a todos los 28 niños estudiados se les documentó P aeruginosa y en dos pacientes simultáneamente se aisló P cepacia. La CIM90 para la P aeruginosa pre-tratamiento fue de 0.51 mg/ml y al final del tratamiento de 4 mg/ml /rango 0.09-16 mg/ml) y dos meses posteriores fue < 1.0 mg/ml, lo que permitió observar que la resistencia exhibida por dichas cepas fue transsitoria. La CIM90 para las cepas de P cepacia fue ³ 2.0 mg/ml. La respuesta clínica fue excelente en el 50% de los pacientes y menos significativa, aunque con mejoría en el resto de los pacientes, excepto en los dos que representaron P cepacia en los que se consideró fracaso terapéutico, lo que permite evaluar que los resultados clínicos con ciprofloxacina son comparables a los obtenidos con las terapias intravenosas convencionales.

2. Infección urinaria:

El ácido nalidíxico, la primera quinolona utilizada en niños, ha presentado actividad contra la mayoría de las bacterias gram negativas que causan infección urinaria, a excepción de las especies de Psedomonas, las cuales son resistentes a este microbiano. Tratamiento con pacido pipemídico para infecciones urinarias en niños causadas por E. Coli, Enterobacter y Pseudomonas entre otros, ha sido efectivo, observándose bacteriuria al 6o. día de tratamiento en un 87.09% y del 93.54% al 11o. día.

Las infecciones urinarias (IU) complicadas se producen por un drenaje inadecuado de la orina. Más del 90% de los patógenos causales son gérmenes gram negativos, especialmente enterobacteriaceae y P aeruginosa. Con la aparición de cepas multirresistentes, las opciones terapéuticas actuales no son óptimas, por lo que el recurso del uso de las quinolonas orales ha generado un alternatva eficaz en el tratamiento de estas infecciones7.

Un estudio realizado por Van Wijk JAE y cols en 40 pacientes entre 5 y 19 años de edad con IU causada por P aeruginosa y E. Coli multirresistente (22 con IU complicada) fueron tratados con norfloxacina (9-14 mh/kg, dos veces al día, seguida por una dosis profiláctica de 2-6 mg/kg/día). La media de la duración del tratamiento profiláctico fue de 48 días para los hombres y 296 días para las mujeres. Todos los pacientes estaban curados después del tratamiento.

3. Infecciones otorrinolaringológicas:

En la otitis media supurada crónica, el principal agente causal es la P aeroginosa. Los antimicrobianos sistémicos y el lavado del oído han resultado ser muy eficaces cuando no hay colesteatoma. Las fluroquinolonas son los únicos agentes orales disponibles, con excelente actividad antipseudomónica, con lo que reduce los inconvenientes de hospitalización y el costo del uso de antinmicrobianos parenterales.

Un estudio realizado por Goshen S y cols sobre el uso de ciprofloxacina n el manejo de niños con otitis media supurada crónica sin colesteatoma, observaron que en 21 pacientes entre 22 meses y 14 años de edad con dicha patología, habían recibido antimicrobianos orales convencionales sin éxito y se aisló P aeruginosa en la mayoría de los casos. Se administró ciprofloxacina oral a 30 mg/kg/día dividido en dos dosis, durante un tiempo de 10 a 25 días (media 16.7 días). En 18 niños la supuración desapareció entre el 2o. y 21o. día de iniciado el tratamiento (media 9.7 días). Durante el tratamiento, se observó fracaso en tres niños, detectándose P aeruginosa resistente a la ciprofloxacina. La otorrea recurrió entre 15 días y 9 meses postratamiento en 5 niños.

Wintermeyer SM y cols también evaluaron la eficacia de la ciprofloxacina en niños con otorrea recurrente causada por P aeruginosa que quienes no tuvieron una respuesta adecuada a otros antibióticos indicados previamente. La aplicación tópica tres gotas de ciprofloxacina en el oído tres veces al día y por 14 días causó una curación alrededor del 70% de los casos. No observaron reacciones adversas.

4. Infecciones del sistema nervioso central:

Diversos estudios han sugerido que las fluoroquinolonas, pueden ser consideradas en el tratamiento de infecciones del Sistema Nervioso Central en neonatos cuando los gérmenes responsable sean resistentes a los antimicrobianos de rutina.

Green SD y cols informaron de dos casos de meningitis neonatal por bacilos gram negativos tratados satisfactoriamente con ciprofloxacina. Linder N y cols obtuvieron buena respuesta con pefloxacina en un recién nacido con diagnóstico de ventriculitis causado por Klebsiella pneumoniae después del fracaso terapéutico con antimicrobianos convencionales y determinaron niveles altos del antimicrobiano en líquido cefalorraquídeo y en otros estudios, Goepp JG y cols observaron también, eficacia terapéutica con ciprofloxacina en un neonato con ventriculitis por Enterobacter cloacae multirresistente. En Pakistán se reportó un caso de meningitis por Salmonella paratyphi B resistente a las quinolonas en un recién nacido.

5. Pacientes inmunocomprometidos:

Las infecciones son una frecuente complicación en los pacientes con severa granulocitopenia con enfermedades malignas, especialmente durante el tratamiento de l a inducción a la remisión. Los gérmenes que habitualmente afectan a este tipo de pacientes son bacilos gram negativos, incluyendo P aeruginosa y cocos gram positivos. Recientemente se ha sugerido el uso de las nuevas quinolonas en la profilaxis para infecciones bacterianas en niños neutropénicos con enfermedades malignas, básicamente con el incremento de cepas resistente al cotrimoxazole. La norfloxacina, fue sugerida como régimen alternativo por su amplio espectro antimicrobiano, en especial contra gérmenes gram negativos, dado que las fluoroquinolonas selectivamente descontaminan el tracto gastrointestinal. Sin embargo, en estos pacientes no se debe indicar como único antimicrobiano en la profilaxis, debido a la baja actividad contra gérmenes gram positivos, en especial contra Streptococcus viridans, germen frecuente en individuos neutropénicos con enfermedad maligna.

La mayoría de los autores consideran el uso de las quinolonas orales con precaución en la profilaxis y tratamiento en los niños neutropénicos febriles con cáncer, como alternativa a los esquemas convencionales, sólo cuando se identifique al individuo de bajo riesgo.

6. Infección neonatal:

Además de los datos observados en el numeral 4, en el que se describe la eficacia del tratamiento con quinolonas en la meningitis y ventriculitis por bacterias multirresistentes en neonatos, también se ha publicado la eficacia de la ciprofloxacina en sepsis neonatal por Enterobacter cloacae multirresistente y sin evidencia clínica de efectos adversos.

7. Infecciones gastrointestinales:

Maulin F y cols presentaron un estudio sobre infección severa por Salmonella (persistencia de la diarrea y fiebre por más de tres días) en niños entre 1 mes y 12 años de edad, tratados con pefloxacina a 12 mg/kg/día y por 7 días, después del fracaso terapéutico con antibióticos tales como ampicilina, amoxacilina y trimetropim-sulfametoxazole. Se observó que con pefloxacina la diarrea y la fiebre desaparecieron dentro de los dos primeros días de tratamiento, por lo que concluyen que un corto tratamiento con este antimicrobiano puede ser una alternativa para el tratamiento de la infección severa por Salmonella en niños.

Un estudio de sensibilidad antimicrobiana de cepas de Salmonellas en enfermedad diarreica en niños frente a las nuevas quinolonas comparadas con otros antimicrobianos, se observó una sensibilidad del 98.3% a la norfloxacina, 91.5% a la ofloxacina, 91.5% a la ciprofloxacina. La sensibilidad frente a la amikacina fue del 96.6%, cloramfenicol 32.2%, ampicilina 16.9%, cefalotina 11.9%, gentamicina 8.5%, tetraciclina 3.4% y furazolidona 1.7%.

Las fluoroquinolonas alcanzan altas concentraciones biliares luego del tratamiento oral, lo que es importante a los portadores crónicos de Salmonella tifoidea7.

Dieciocho niños con fiebre tifoidea severa u en quienes se identificó Salmonella typhi resistente al cloramfenicol, ampicilina y trimetoprim-sulfamatoxazole, recibieron ciprofloxacina a 10 mg/kg/día. El 94% de los niños se consideraron clínicamente curados. La recuperación del estado de conciencia se observó en 2 días y la temperatura se normalizó en 3,3 días. Un niño falleció luego de 24 horas de administración de la ciprofloxacina, pero este paciente se encontraba severamente desnutrido, padecía fiebre tifoidea de 62 días de evolución y estaba en choque al iniciarse este antimicrobiano. No se identificó artralgia en ningún niño y no hubo complicaciones o recaídas durante un seguimiento de tres meses. Este y otros reportes consideran el uso de las fluoroquinolonas como alternativa terapéutica para el tratamiento de la fiebre tifoidea multirresistente en niños. Bacteriemia y artritis por especies de Salmonellas (S typhi. S typhimurium, S enteritidis y otras Salmonella spp.) diagnosticadas en niños en el Africa, fueron tratadas con ciprofloxacina oral (10 mg/kg/día dividido en dos dosis) observándose buena respuesta terapéutica desde las 48 a 72 horas de iniciando el tratamiento.

El centro para el control y prevención de las enfermedades (CDC), Atlanta, reportó un incremento en la resistencia d ela scepas de Salmonella typhi a la ampicilina, cloramfenicol y trimetropim-sulfametoxazol en pacientes entre 0 y 89 años de edad (media 24 años) en México, El Salvador, Haití, Indica, Filipinas y Pakistán, por lo que en estos centros el uso de las quinolonas o cefalosporinas de tercera generación puede ser el tratamiento empírico inicial de elección, dado que ésta es una enfermedad potencialmente fatal.

Se ha informado de la resistencia de la Shigella a dos o más antimicrobianos, específicamente contra dos o más antimicrobianos, específicamente contra ampicilina, trimetoprim-sulfametoxazol y gentamicina, mientras que conservan sensibilidad frente a las nuevas 4-quinolonas convirtíendolas en alternativa para el tratamiento en infecciones severas por Shigellas multirresistentes.

8. Otras posibles indicaciones:

Dos niños con cardiopatía congénita cianosante y con infección bacteriana por germen gram negativo del material potéstico, presentaron buena evolución al ser tratados con ciprofloxacina oral (inicialmente en combinación con netilmicina) evitándose la necesidad de acceso intravenoso y repetir una cirugía sin embargo, son muy pocos los estudios relacionados con esta situación clínica.

No hay número significativo de publicaciones que presenten experiencias en el manejo de osteomielitis con quinolonas; la mayoría de los informes a este respecto son en adultos y revelan que la monoterapia con ciprofloxacina oral, contra gérmenes sensibles, es tan efectiva como la terapia parenteral convencional.

Efectos Colaterales:

En niños, el uso de las fluoroquinolonas ha estado limitado por las artropatías detectadas en animales jóvenes (ratas, conejos y perros, entre otros)1-5.

El seguimiento en el crecimiento y desarrollo de recién nacidos prematuros en los que se utilizó fluoroquinolonas como terapia “salva vida”, en casos de sepsis causadas por bacterias sensibles sólo a estos medicamentos, sin detectarse problemas osteoarticulares, con lo que coinciden la mayoría de las publicaciones considerando la toxicidad articular un efecto colateral infrecuente al igual que los desórdenes hepáticos y renales. Algunas publicaciones han referido la presencia de artritis (inflamación con dolor y limitación de los movimientos articulares) asociada a las quinolonas, las cuales han sido reversibles y sin una indicencia entre los pacientes con fibrosis quística entre 1.4 y 4.5%.

El efecto adverso más común se ha localizado en el tracto gastrointestinal, fundamentalmente náusea, dolor abdominal, emesis y diarrea. Ha ocurrido colitis pseudomembranosa pero es rara. A nivel del sistema nervioso central los efectos suelen ser mareos, cefalea, inquietud, depresión, insomnio y somnolencia. Las reacciones de fotosensibilidd cutánea también se han descrito. Eosinofilia ha sido informada en el curso del tratamiento con norfloxacina.

Se estudio el caso de una embarazada que recibió quinolona y no se encontró toxicidad fetal ni neonatal, incluyendo defectos teratogénicos y en otro estudio en el que se realizó seguimiento a 35 embarazadas que recibieron norfloxacina o ciprofloxacina durante el primer trimestre de gestación, para el tratamiento en un 92% por infección urinaria, nos e asoció con un incremento de riesgo de malformaciones o problemas musculoesqueléticos en el hijo sin embargo, se considera que el número de estudios son limitados.

Normas y Recomendaciones:

Por los estudios clínicos que han evaluado el uso de las quinolonas en pediatría y neonatología, se considera que sus indicaciones deben establecerse bajo criterios clínicos específicos de gravedad o complicaciones durante procesos infecciosos, como alternativa ante el fracaso terapéutico de los antimicrobianos convencionales. Se debe evaluar de manera individual cada situación clínica, microbiológica y epidemiológica, de manera que se establezca el criterio de riesgo-beneficio en cada caso y a su vez se evite una temprana emergencia de resistencia.

Las indicaciones posibles de las fluoroquinolonas en la población pediátrica y neonatal son:

1. Exacerbaciones broncopulmonares en fibrosis quística, en niños con P aeruginosa.
2. Infecciones urinarias complicadas y cuyo germen causal sea sensible a las quinolonas y resistente a los antimicrobianos convencionales.
3. Otitis media supurada crónica en la que se aísla P aeruginosa.
4. Shigelosis severa salmonelosis invasiva asociada a multirresistencia y con sensibilidd a las fluoroquinolonas.
5. Sepsis o meningitis por gérmenes multirresistentes con sensibilidd a las quinolonas.
   El uso en la profilaxis en niños con cuadro neutropénico febril, debe ser establecido con cautela y sólo en pacientes de bajo riesgo, sin embargo, es necesario de un número mayor de estudios controlados.

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