Melanoma del Pene

Reporte de Caso Clínico

Jorge Carbonell González
Jefe División de Urología, Hospital Universitario del Valle
Omar Rivera Beltrán
Residente III año de Urología, Universidad del Valle, Hospital Universitario del Valle

Resumen

Objetivo: definir que el melanoma es una más de las histologías a tener en cuenta en la sospecha de neoplasias del pene, que aunque es poco frecuente, debe identificarse pre­coz­mente para poder ofrecer algún tipo de terapia.
Materiales y métodos: un paciente captado en el Servicio de Urgencias de nuestra institución, remitido de un centro de salud pe­ri­férico en 1997.
Resultados: paciente con estadio clínico avanzado, con compromiso a distancia donde fue imposible ofrecer tratamiento alguno. Melanoma primario de pene con alto grado de penetración en estratos dérmicos profundos. Metástasis ganglionares de región inguinal, retroperitoneal y metástasis a bases pul­mo­nares.
Conclusiones: pocos son los casos reportados en la literatura mundial acerca de esta patología. Su evolución, terapéutica y pronóstico dependen del estadío clínico en el que se capte al paciente.

Siempre debe sospecharse en pacientes con lesiones tipo nevus melanocítico en genitales externos, además de tener presente que la lesión puede ser primaria en uretra.

Introducción

El melanoma del pene es una de las entidades neoplásicas en los genitales que se presenta con muy poca frecuencia, pero no por ello debe pasarse inadvertida al ver una lesión sospechosa para ello.

Aproximadamente han sido reportados en la literatura mundial un número de 206 casos de esta patología. Su incidencia es menor al 1% en el total de la población general. El país con mayor número de pacientes reportados ha sido el Japón seguido de Australia.

Puede presentarse como lesión primaria en genitales masculinos o femeninos, pudiendo ser su lugar de origen la uretra, aunque esta presentación es la menos frecuente de todas. La lesión primaria también puede presentarse en glande, tercio proximal o distal de pene, sobre el prepucio, base del pene, escroto o periné como lesiones atípicas.

También puede presentarse como metástasis de otros órganos, generalmente de origen gástrico con mayor frecuencia y su aspecto es igual al que tienen en cualquier otra área con presencia de melanocitos.

Su forma de presentación es similar a la de cualquier otra área corporal, con igual agresividad en su comportamiento, definiendo así el manejo y su pronóstico

El método de diagnóstico más confiable siempre será la biopsia con toma de muestra profunda en cuña. Si la lesión inicial compromete glande y tercio distal de cuerpo del pene, debe incluirse en la biopsia una porción del cuerpo cavernoso para definir el tipo de penectomía a realizar.

Si se diagnostica en estadíos clínicos tempranos, la sola excisión biopsia ampliada se convierte en el tratamiento final, que en el caso del pene se entendería como penectomía total o parcial dependiendo de su penetración a estromas dérmicos superficiales y/o profundos. Cuando las lesiones macros­cópica­mente solo dejan evidenciar compromiso del glande, la excisión biopsia se puede realizar con diferentes métodos, entre los que se cuentan terapia láser con Neodymium (YAG) y criocirugía.

Todos los pacientes deben ser llevados de forma inmediata sin contemporizar con ellos a linfadenectomía superficial y de acuerdo a su resultado positivo para ganglios linfáticos superficiales llevar a linfadenectomía profunda para estadificación clínica, siempre y cuando se confirme previamente la ausencia escanográfica de metástasis a distancia, pues luego de que estas se presentan el pronóstico es desfavorable y la mortalidad alta a corto plazo.

Existe un caso reportado de melanoma primario en uretra de una paciente femenina que fue llevada a exanteración pélvica más derivación continente tipo Mitrofanoff con buenos resultados de sobrevida
Se clasifica desde el punto de vista histopatologico con la escala de CLARK y su estadío clínico se reduce a la misma clasificación emitida por el COMITÉ AMERICANO DE CANCER desde 1967.

Objetivo

El propósito de presentar este caso es sensibilizar a los estudiantes de nuestras facultades de medicina, médicos generales, especialistas y residentes de las diferentes áreas, a considerar el sistema genitourinario como uno más a revisar en la historia clínica y examen físico de todos los pacientes valorados en diferentes circunstancias, y no solamente enfocar al paciente como poseedor del sistema que lo hace consultar pasando por alto los demás, que a pesar de no ser referidos pueden cursar con patologías de alta complejidad no censadas por el paciente ni el medico tratante.

Estadio Clínico e histológico del melanoma

Materiales y métodos

En julio de 1997 ingresa al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario del Valle un paciente de 67 años de edad que se encontraba recién ingresado a una institución de atención a los pacientes de la tercera edad, remitido de un centro de salud periférico de la ciudad, por un cuadro de 3 meses de evolución consistente en una lesión que se inicio en el glande del pene de mas o menos 5 mm de diámetro, hiperpigmentada, redondeada, y por la cual el paciente consultó a médico particular el cual hace diagnóstico de enfermedad venerea no determinada, para lo cual ordenó antibióticos que se desconocen, pues no hay resumen de historia clínica previa.

Luego de 3 semanas de tratamiento, el paciente acude a consulta en centro de salud. Al no ver resultados con el tratamiento inicial, el medico que lo valora, nuevamente decide cambiar el tratamiento pensando en otra etiología de la lesión, pues observa la presencia de múltiples adenopatías inguinales acompañando la lesión previamente descrita. Prorroga su tratamiento por 4 semanas más con manejos tópicos y orales desconocidos.

En vista de su tórpida evolución al término de este tiempo, el paciente decide acudir a medicinas alternativas, pues sus lesiones han aumentado en numero y tamaño, comenzando a producir en el paciente edema de tipo linfático severo en miembros inferiores y genitales, compromiso de su estado general y dolor abdominal intratable, por lo que deciden remitirlo nuevamente a un centro de salud y de este último a nuestra institución.

Al examen físico, el paciente presentaba linfedema genital proyectado desde miembros inferiores, prepucio, escroto y compromiso del hemi-abdomen inferior.

Se observaban lesiones francamente pig­mentadas, de aspecto perlado, de diferentes tamaños y localizaciones múltiples, que variaban entre 5 mm hasta 50 mm y que se agrupaban en forma de racimos hacia la base del pene, asociadas a grandes adenopatías en la región inguinal de forma bilateral.

Se encontraban muchas de estas lesiones sobreinfectadas llevando al paciente a un estado de postración marcada.

Se decide iniciar manejo antibiótico y al estabilizar al paciente se le realiza biopsia bajo anestesia local, pensando en el diagnóstico de ingreso de cáncer de pene de tipo histopa­tologico por aclarar. La biopsia fue reportada como melanoma infiltrante El paciente carecía de otras lesiones sospechosas en el resto de su área corporal.

Se decide llevar a escanografia abdominal para ver el compromiso ganglionar y a distancia, encontrandose múltiple compromiso ganglionar inguinal, tanto superficial como profundo, comprometiendo vasos iliacos, además de múltiples imágenes retroperito­neales, periaorta, pericavas sugestivas de metástasis infradiafragmáticas.

El paciente fue valorado de forma multidisciplinaria en Junta de Oncología por los servicios de Oncología, Radioterapia, Dermatología, Cirugía Oncologica y Urología sin poder ofrecerle al paciente ningún tipo de tratamiento por su estadío clínico avanzado.

Se decide manejar de forma ambulatoria por parte de Clínica del Dolor y soporte psicológico por dicho departamento.
A los 13 días que es dado de alta se le informa al servicio de su fallecimiento.

Discusión

Existen una serie de lesiones en los genitales que deben considerarse como precursoras de malignidad a este nivel y a las cuales debemos darles la opción de ser sospechosas para ello, en especial para el melanoma maligno.

Dichas lesiones son las siguientes:

– LENTIGO MALIGNO
– NEVUS MELANOCITICO CONGENITO
– NEVUS DISPLASICO
– LENTIGO ACRAL MELANOCITICO.

Dichas lesiones pueden generar confusión para el diagnóstico, pero también deben hacer sospechar malignidad por su aspecto característico en cuanto a pigmentación, forma y evolución.
Solamente puede ser determinada con exactitud mediante estudio histopato­lógico, por lo que es mandatoria la toma de biopsia.

El diagnóstico debe hacerse de forma rápida en los estadíos tempranos de la enfermedad para poder ofrecer a los pacientes algún tipo de manejo curativo y no solamente paliativo.
Este sería la resección de la lesión (penectomía total o subtotal ) siempre y cuando no se encuentre compromiso ganglionar macro o microscópico a distancia.

Cuando nos enfrentamos a pacientes con algunas de las lesiones descritas como pre­malignas, estos deben vigilarse y manejarse en asocio con los servicios de Dermatología Oncologica para determinar el momento exacto de llevar a los pacientes a cirugía.

Las conductas quirúrgicas en este tipo de pacientes aun no están estandarizadas con protocolos, pero el manejo hasta ahora definido a dado los resultados esperados.

Somos los responsables de crear conciencia en nuestros departamentos formadores de profesionales al servicio de la salud, de la importancia de considerar al sistema genito­urinario como uno más en la evaluación integral de los pacientes.

Bibliografía

1. Walsh Patrik C.campbells Urology.seventh Edition. Saunders Company.usa.1998.vol 3.:2453-2478.
2. Fitzpatrick Thomas B.,Dermatology In General Medicine. Fourth Edition.mcgrawhill.usa.1993.vol 1.:1078-1116.
3. Bree E.malignant Melanoma Of The Penis European Journal Of Surgery Oncology.1997.jun.23(3):277
4. Sagar Sm.metastasis To The Penis From Malignant Melanoma Clinical Oncology Journal. 1992. marzo.4(2):130.
5. Nakamura S.primary Malignant Melanoma Of The Penis Journal Of Dermatology.1989 Feb.16(1).68-72
6. Miyauchi T.malignant Melanoma Of The Penis. Department Of Urology,Chiba Cancer Center Hospital, 1998.april:34(4).71-japan.