Federico Cervantes Sampayo, MD
José Humberto Amaya Navas, MD
Servicio Urología
Clínica San Pedro Claver – Bogotá
Introducción
El carcinoma renal representa el 1.4% de los tumores del adulto y el 1.5% de las muertes por cáncer, siendo más frecuente entre va rones en proporciones de 2 : 1, con mayor incidencia entre la quinta y la séptima décadas de la vida, y pico en la sexta década. Se ha observado un aumento en su frecuencia. Su incidencia creciente obedece básicamente al diagnóstico incidental con el advenimiento y rutinario barrido ecográfico al igual que en la Tomografía Computarizada por otras causas y síntomas al motivo de consulta. Se resalta la transmisión autosómica dominante en grupos familiares, siendo característicos su multifocalidad, para una mayor incidencia en tumores bilaterales. Se le atribuye a carcinógenos industriales, al tabaco y otros como causa-efecto.
El motivo de este trabajo está dado por la subestadificación clínica con respecto a la pieza anatómica. Teniendo en cuenta que el estadío tumoral real es el factor pronóstico de supervivencia, el estadiaje correcto de estos tumores obliga a una planeación terapéutica integrada.
El concepto de cáncer renal localmente avanzado, homologa en la clasificación de Robson a los Estados II – IIIA y IIIB, y en la Clasificación Internacional TNM de 1992 a los Estados T3A, T3B, T3C, N1-N3, M0.
La cirugía sigue siendo el único método efectivo de tratamiento del carcinoma renal, y su objetivo es la exéresis total de la masa tumoral con adecuado margen macroscópico libre de enfermedad. El concepto de radicalidad implica la ligadura temprana de los vasos renales y la subsecuente exéresis completa del riñón, grasa circundante, fascia de gerota y gánglios linfáticos regionales.
Actualmente, la terapia inmunológica, al igual que la quimioterapia, juega un papel preponderante en la terapéutica génica onco-lógica. No escapa a ello el cáncer renal local-mente avanzado por patología y clínica-mente localizado. Se basa este concepto en la interleukina 2, interferon a2 y 5- fluor-acilo, modificadores de la respuesta bio-lógica. Esta asociación ofrece resultados expectantes favorables. La interleukina 2 fue descrita por primera vez en 1976 por Morgan, quien la llamó “Células T- factor de desarrollo”. En 1983, Rosemberg, del Instituto Nacional de Cancerología Americano, la usó como antitumoral y a partir de esta fecha al vemos incluída en diversos protocolos internacionales.
Materiales y métodos
En nuestra experiencia en el Servicio de Urología de la Clínica San Pedro Claver del Seguro Social, encontramos que entre enero de 1997 y diciembre de 1998, 26 pacientes fueron sometidos a nefrectomía radical por cáncer renal, demostrados por estudios imagenológicos (Ecografía, Urografía, TAC). De estos, cinco pacientes (19.2%), cuatro hombres y una mujer, se les encontró patolo-gía localmete avanzada, por los que se les sometió a una Junta Multidisciplinaria Oncológica, aprobándose en cuatro de ellos la quimioinmunoterapia basal descrita. Las edades oscilaron entre los 39 y 68 años, con una media de 53.5 años. La incidencia de extrafocalidad renal estuvo confinada a la grasa perirrerenal, fascia de Gerota, vena renal, gánglios linfáticos regionales y mesentéricos; otro caso, con micrometástasis pulmonares, no demostradas por imágenes al momento de la intervención.
La terapia se inició tempranamente en la segunda semana de ser conocida la patología. De los cinco pacientes, uno falleció en el postoperatorio por Trombo-Embolismo Pulmonar masivo. De los cuatro casos restantes, uno falleció (a la edad de 39 años) finalizando el plan terapéutico por trombo-citopenia, leucopenia y falla respiratoria por multifocalidad metastásica pulmonar bilateral.
Sobreviven tres pacientes, 75%. El índice de Karnofsky era del 80% (actividad normal con esfuerzo; algunos signos y síntomas de la enfermedad) en los cuatro pacientes.
El esquema que se establecido por Oncología Clínica fue el siguiente: (ver tabla)
Resultados
De los cuatro pacientes, quienes recibieron la triple asociación inmunoquimioterapéutica, tres (75%) tuvieron respuesta completa y uno falleció finalizando el tratamiento. Se monitorizaron con estudios imagenológicos.
Toxicidad: Durante la terapia, la mayoría de los pacientes presentaron fiebre y mareos, acompañados de náuseas y vómitos. También se presentó induración local con inflamación en los sitios de inyección subcutánea. Como toxicidad tardía se presentó fatiga, diarrea y pérdida de peso. Se manejó lo anterior con antieméticos y con antiinflamatorios no esteroideos. A un paciente se le asistió con interconsulta a psiquiatría.
Sobrevida: La sobrevida, libre de enfermedad, a 17.9 meses lo presenta la paciente femenina que tenía compromiso del mesentério y a quien quirúrgicamente, hubo necesidad de resecarle 10 cm de colon izquierdo. Los otros dos casos tienen una sobrevida con 13 y 10 meses respectivamente. Los métodos de monitoreo secuencial a estos pacientes fueron:
| Semanas | Días | Interferon a2 | Interleukina 2 | 5 Fluoracilo |
| 1 y 4 | 1 | – | ||
| 3 | . | |||
| 4 | . | |||
| 5 | . | |||
| 2 y 3 | 1 | – | / | |
| 3 | – | / | ||
| 5 | – | / | ||
| 5 a 8 | 1 | * | & | |
| 3 | * | |||
| 5 | * |
Dosis
| – | Interferon a2 – 6 millones IU/m2 s.c |
| * | Interferon a2 – 9 millones IU/m2 s.c. |
| & | 5 Fluoracilo – 750 mg / m2 i.v. |
| / | Interleukina 2 – 5 millonees IU / m2 s.c. |
| . | Interleukina 2 -20 millones IU / m2 s.c. |
Discusión
Se había experimentado con diversos tratamientos Inmunoterápicos en el caso del carcinoma renal metastásico. Hace algunos años se ensayó la administración de BCG, ARN tumoral, células tumorales irradiadas y factor de transferencia. Se obtuvieron respuestas objetivas en contados casos. Posterior a ello, se usaron anticuerpos monoclonales. Hoy en día, los distintos efectos inmunomoduladores de la quimioinmunoterapia, sobre la capacidad proliferativa en el cáncer renal, constituye una alternativa de adyuvancia.
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