Nefrectomía para Hematuria Intratable de Etiología Incierta

Reporte de un Caso

Muriel, Rodrigo. Santos, Hernando y Gaviria, Federico.  
Urólogos Hospital Universitario San Vicente de Paul.
Suescún, David
Patólogo Hospital Universitario San Vicente de Paul.
Correa, José J. 
Residente de Urología Instituto de Ciencias de La Salud (CES)
Medellín – Colombia

Resumen

Paciente con hematuria macroscópica intermitente anemizante originada en el riñón izquierdo, con multiples exámenes diagnósticos normales sin encontrar una causa específica del sangrado. Por persistir hematuria macroscópica con riesgo para la vida del paciente se decide llevar a nefrectomía izquierda, la patología reporta hematoma subepitelial de la pelvis renal asociado a malformación vascular o angioma del hilio.

Se presenta el caso clínico y revisión de la literatura.

Abstract

We present an unusual case of persistent macroscopic hematuria that required nephrectomy after numerous normal studies. The final pathology after nephrectomy was a subepithelial hematoma of renal pelvis a rare entity that almost always is diagnosed after surgery. We include a literature review of this diagnosis.

Caso Clínico

Paciente de 24 años, sexo femenino de raza negra, con cuadro clínico de 10 años de evolución de hematuria macroscópica intermitente y en los últimos tres meses hematuria severa anemizante, asociada a dolor lumbar izquierdo.

Sin antecedentes de importancia, con ciclos menstruales normales.

Su hematuria es confirmada mediante parciales de orina que muestran mas de 50 eritrocitos frescos por campo de alto poder.

La paciente es llevada a cistoscopia donde se visualiza vejiga normal con eyaculación hematúrica por meato ureteral izquierdo.

Se realizan los siguientes exámenes de laboratorio e imagenologia: pruebas de coagulación, función renal, baciloscopias en orina, urocultivo, electroforesis de hemoglobina, ciclaje para células falciformes, ecografía renal, urografía excretora, pielografía retrógrada, tomografía simple y contrastada de abdomen y gamagrafía renal con glóbulos rojos mar cados con Tc99 los cuales son reportados todos como normales.

El eritrograma en orina descarta origen glomerular. Se decide realizar ureteroscopia la cual reporta sangrado renal izquierdo y mucosa congestiva a nivel ureteral proximal.

 Posteriormente se llevó a arteriografía que descartó aneurisma o malformación arteriovenosa.

La paciente además de ser estudiada por el grupo de urología del Hospital San Vicente de Paul. Se evalúa también por el servicio de nefrología quiénes consideran que no tiene indicación para biopsia renal y que no se trata de una patología de origen glomerular.

Durante su hospitalización los valores de hemoglobina se comportan de la siguiente manera: al ingreso 10,8 mg/dl, una semana después 9,9 mg/dl y dos semanas después 7,7mg/dl.

La paciente continúa presentando hematuria macroscópica y evidencia de inestabilidad hemodinámica. Se presenta en Staff y se decide llevar a nefrectomía izquierda.

El espécimen es llevado a patología quiénes reportan:

• Macroscópicamente – hacia el hilio renal zona indurada de 3x2x2 cm que contiene un paquete de estructuras vasculares, irregulares, anastomosadas entre sí y en íntima relación con la pelvis renal. En ésta zona se observa extravasación sanguínea.
  
  
• Descripción microscópica – La porción hiliar presenta zona de proliferación fibroblástica y de vasos pequeños alrededor de vasos venosos mayores; el estroma presenta signos de hemorragia reciente y focos de infiltrado mononuclear variable alrededor de los vasos menores. Se apreció además presencia de coágulo de fibrina en luz de pelvis renal adyacente a ésta zona. No hay malignidad ni inflamación específica.
  
  
• Diagnóstico histo-patológico: hematoma subepitelial de la pelvis renal.

Discusión

El hematoma subepitelial de la pelvis renal fue descrito por primera vez por Antopol y Goldman en 1948, por esto es llamada también lesión de Antopol-Goldman1 . En su descripción inicial de la patología ellos reportan un total de 7 pacientes llevados a nefrectomía por hematuria y sospecha de cáncer urotelial. Se han reportado casos en sitios extra urinarios como el esófago2 .

A nivel anatomopatológico, el riñón puede ser normal o estar aumentado de tamaño. En el estudio histológico hay cambios secundarios a una hemorragia subepitelial localizada en la pelvis renal que puede ocasionar una elevación de la pelvis y dar las imágenes de defecto en la urografía. En el urotelio de la pelvis se encuentran múltiples petequias a diversos niveles. También pueden encontrarse ulceraciones en la pelvis renal.

La hemorragia puede ser extensa, llegando a comprometer toda la pelvis y los cálices mayores e incluso, extenderse hacia el uréter proximal6 . Puede también asociarse a lesiones del parénquima como quistes renales, infartos corticales y ocasionalmente angiomas renales como es el caso actualmente descrito.

La etiología del hematoma subepitelial es desconocida, algunos autores la han asociado a trauma de manera poco concluyente. En reportes de casos también ha existido asociación con malformaciones renales como pelvis bífida, lobulación fetal o vasos aberrantes. No hay sin embargo ninguna asociación con malformaciones arterio-venosas3 . Existen otros reportes que asocian la lesión al abuso de analgésicos5 .

La presentación más común es la hematuria macroscópica, seguida del dolor lumbar3 .

En los estudios imagenológicos se puede presentar un defecto de llenado en la urografía, tomografía o en la pielografía localizados a nivel de la pelvis renal lo que lleva a la decisión de realizar nefrectomía por sospecha de tumor urotelial1,4. En el caso reportado, la decisión de nefrectomía se da por la persistencia de la hematuria lateralizada anemizante sin otro hallazgo que explicara la presencia de la misma a pesar de los múltiples estudios realizados.

Solo existe en la literatura un reporte de hematoma subepitelial realizado en el preoperatorio7 , el resto se han diagnosticado luego de haber realizado nefrectomía; razón por la que debemos tener en cuenta el diagnóstico como una de las posibles causas de hematuria sin causa aparente, o con defectos de llenado en el sistema colector donde no se encuentre patología clara; cuando sea posible se debería realizar nefrectomía parcial, principalmente en el caso de lesiones localizadas en el sistema colector hacia alguno de los polos renales.

En conclusión, el hematoma subepitelial o lesión de Antopol-Goldman es un diagnóstico poco común sin existir aún datos que identifiquen su etiopatiopatogenia. Sin embargo, es importante tener en cuenta la entidad en casos de hematuria donde no pueda identificarse otra etiología a pesar de los múltiples estudios.

Bibliografía

• 1. Antopol W, and Goldman L: Subepithelial hemorrhage of renal pelvis simulating neoplasm. Urol Cutan Rev 52: 189–195, 1948.
• 2. Geller A, and Gostout CJ: Esophageal hematoma mimicking a malignant neoplasm: clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Mayo Clin Proc 73: 342–345, 1998.
• 3. Iczkowski KA, Sweat SD, Bostwick DG. Subepithelial pelvic hematoma of the kidney clinically mimicking can cer: report of six cases and review of the literature. Urology. 1999 Feb;53(2):276-9.
• 4. Oza KN, Rezvan M, Moser R. Subepithelial hematoma of the renal pelvis (Antopol-Goldman lesion) J Urol. 1996 Mar;155(3):1032-3.
• 5. Levitt S, Waisman J, de Kernion J. Subepithelial hematoma of the renal pelvis (Antopol±Goldman lesion): a case report and review of the literature. J. Urol. 1984; 131; 939.
• 6. Villar Pastor CM, Lopez Beltran A, Alvarez Kindelan J, Lopez Rubio F, Dorado Toro J, Requena Tapia MJ. Subepithelial hemorrhage of renal pelvis (Antopol-Goldman lesion). Report of 4 cases and review of the literature. Actas Urol Esp. 2000 Nov-Dec;24(10):805-9.
• 7. Rodriguez Alonso A, Gonzalez Blanco A, Cespon Outeda E, Bonelli Martin C, Lorenzo Franco J, Cuerpo Perez MA, Nieto Garcia J. Subepithelial hematoma of kidney pelvis and ureter: Antopol-Goldman lesion. Actas Urol Esp. 2002 Feb;26(2):133-5.

Enviado para publicación: Noviembre de 2006
Aceptado para publicación: Noviembre de 2006